Nume beneficiar: _____________
Data completării fișei: _____________
Cod unic de identificare (CUI)/CNP: _____________
Adresă: _____________
Telefon: _____________
Email: _____________
Date de contact suplimentare:
- Persoana de contact: _____________
- Număr de telefon persoană de contact: _____________
- Email persoană de contact: _____________
Date despre beneficiarul instituțional (dacă este cazul):
- Denumire instituție/organizație: _____________
- Cod fiscal al instituției: _____________
- Tipul instituției: _____________
- Activitate principală: _____________
- Date de contact instituție: _____________
Descrierea nevoilor beneficiarului:
Beneficiarul prezintă necesități specifice în urma unui proces de evaluare socială și medicală. Acestea includ _____________ (detalii relevante despre nevoi educaționale, de sănătate, sociale etc.). În urma evaluării, s-a identificat că principalele domenii ce necesită intervenție sunt _____________, iar serviciile solicitate includ _____________.
Obiectivele acordării serviciilor:
- Obiectivul principal: Asigurarea accesului la servicii personalizate de _____________, pentru îmbunătățirea stării de _____________.
- Obiective secundare:
- Creșterea autonomiei beneficiarului prin _____________
- Promovarea integrării sociale prin _____________
Istoric al serviciilor primite:
Beneficiarul a beneficiat anterior de următoarele servicii: _____________. În urma evaluărilor anterioare, s-a constatat că intervențiile anterioare au avut un impact pozitiv în _____________.
Planul de intervenție personalizat:
Intervențiile vor fi realizate conform unui plan de activități personalizat, care va include următoarele etape:
- Etapa 1: _____________
- Etapa 2: _____________
- Etapa 3: _____________
Observații suplimentare:
Semnătura beneficiarului: _____________
Semnătura reprezentantului legal (dacă este cazul): _____________