Date de identificare: Istoricul medical: Starea de sănătate actuală: Investigații suplimentare: Diagnostic: Tratament: Prognostic: Plan de urmărire: Semnătura medicului curant: Aceste informații sunt confidențiale și vor fi tratate conform reglementărilor legale în vigoare privind protecția datelor personale și confidențialitatea informațiilor medicale.

Date de Identificare: Istoricul medical al pacientului: Examinarea fizică: Investigații paraclinice: Diagnosticul medical: Tratament și recomandări: Semnătura medicului: Data: ________________________ Semnătura pacientului:

Date de identificare: Date medicale: Istoricul familial: Evaluarea stării de sănătate la momentul internării: Diagnostic clinic: Tratament instituționalizat la internare: Examinări suplimentare: Evoluția pacientului în timpul internării: Starea generală a pacientului: ________________________ Plan de tratament pentru externare: Recomandări pentru îngrijiri ulterioare: Semnătura medicului curant: ________________________ Semnătura pacientului sau a însoțitorului: ________________________ Observații suplimentare: ________________________ Comentarii:

Date de identificare: Date despre părinți/reprezentanți legali: Istoricul medical general: Istoricul naşterii: Dezvoltare psihomotorie: Istoricul spitalizărilor: Istoricul bolilor: Istoricul familial: Evaluare nutrițională: Activitate fizică: Consulturi medicale: Examinări de laborator: Evaluare psihologică: Recomandări medicale:

Fişa Medicală a Copilului pentru Grădiniţă Nume complet al copilului: ________________________Data naşterii: ________________________Sex: ________________________Grupa de vârstă: ________________________Adresa de domiciliu: ________________________Numărul de telefon al părinților: ________________________Numărul de telefon al unui tutor desemnat (dacă este cazul): ________________________CNP (Cod Numeric Personal): ________________________ Informaţii despre familie: Informaţii Medicale: Medicul de familie: ________________________Telefonul medicului de familie: ________________________Medic specialist (dacă este

I. DATE PERSONALE ALE CANDIDATULUI: II. ISTORIC MEDICAL: III. STAREA FIZICĂ ACTUALĂ: IV. ANALIZE ȘI INVESTIGAȚII MEDICALE: V. VACCINĂRI ȘI IMUNIZĂRI: VI. MEDICAȚIE ACTUALĂ: VII. RECOMANDĂRI MEDICALE: VIII. DECLARAȚIE ȘI SEMNĂTURA CANDIDATULUI: Subsemnatul, ____________________________, declar prin prezenta că informațiile furnizate în această fișă medicală sunt complete și corecte. Înțeleg importanța acestora în procesul de înscriere

Date de identificare ale elevului Informații privind istoricul medical al elevului Examinări medicale anterioare și istoricul familial Detalii privind starea psihologică și comportamentală Informații privind educația fizică și activitățile sportive Aprobarea părinților/tutorelui legal În calitate de părinte/tutore legal al elevului menționat mai sus, confirm prin semnătura mea că informațiile furnizate în această fișă medicală sunt

FIȘA MEDICALĂ PENTRU PERMISUL DE CONDUCERE(Conform reglementărilor legale în vigoare) Date personale ale solicitantului: Istoricul medical: Examinarea clinică: Teste suplimentare: Rezultatul examenului psihologic: Concluzii ale examinării medicale: Semnătura medicului specialist: Semnătura solicitantului: Această fișă medicală este completată în conformitate cu reglementările legale în vigoare pentru obținerea permisului de conducere. Toate informațiile prezentate sunt exacte și