Subsemnatul(a), Dr. ________________________, medic specialist în _______________________, cu diplomele de licență și specializare obținute în cadrul ________________________, având CNP ___________ și nr. de autorizație medicală ___________, având în vedere evaluarea clinică și investigațiile realizate, recomand prin prezenta scutirea de la activitățile profesionale a pacientului ________________________, CNP _______________, pentru o perioadă de ____________ zile, începând cu data de _______________________ și până la data de ________________________.
Motivul scutirii:
În urma examinării clinice și a investigațiilor paraclinice efectuate (analize de laborator, ecografie, radiografie, etc.), pacientul a fost diagnosticat cu ________________________, afecțiune ce impune un regim de repaus fizic total/parțial, având în vedere că starea sa de sănătate necesită tratament specific, precum și o recuperare graduală, care nu îi permite să își desfășoare activitățile profesionale în condiții normale.
Descrierea simptomatologiei și tratamentului recomandat:
Pacientul prezintă simptome de _________________________, manifestându-se prin _________________________, ce pot fi agravate prin stres fizic sau mental intens. În prezent, pacientul urmează un tratament medicamentos ce include _________________________ (denumirea medicamentelor), administrat conform prescripției medicale. De asemenea, se recomandă un regim de recuperare ce presupune ___________ (repaus, fizioterapie, monitorizare etc.) pe o perioadă de _____________ zile.
Condiții suplimentare:
Se recomandă ca pacientul să nu efectueze activități care implică efort fizic intens, expunere prelungită la temperaturi extreme sau activități ce presupun stres mental ridicat. De asemenea, se va respecta un regim alimentar special indicat în cazuri de _______________________, care va fi monitorizat periodic de medicul curant.
Concluzie:
Având în vedere starea de sănătate a pacientului, recomand scutirea acestuia de la activitățile profesionale până la data de ______________________, interval în care se va face un nou control medical pentru a evalua progresul tratamentului și capacitatea de revenire la activitatea profesională.
Data emiterii: ______________________
Semnătura medicului: ______________________
Ștampila unității medicale: ______________________
Acest document este valabil doar cu ștampila și semnătura medicului specialist. Orice modificare a perioadei de scutire va fi realizată pe baza unei noi evaluări clinice.