Nume pacient: _____________
Data nașterii: _____________
Adresa: _____________
Data examinării: _____________
Medicul examinator: Dr. _____________
Specializarea: _____________
Număr înregistrare: _____________
1. Motivul consultului
Pacientul a fost consultat pentru o evaluare medicală în urma unei sesizări din partea autorităților competente (instanță, poliție, angajator, etc.), fiind suspect de _____________ (exemplu: incapacitate de muncă, invaliditate, stare psihică modificată etc.). De asemenea, s-a solicitat un aviz medical privind _____________ (exemplu: aptitudinile de muncă, evaluarea riscului de a comite acte de violență etc.).
2. Istoricul medical
- Antecedente personale: Pacientul prezintă antecedente medicale de _____________ (exemplu: hipertensiune arterială, diabet zaharat tip 2, afecțiuni psihice etc.).
- Tratament curent: Pacientul urmează tratament pentru _____________ (exemplu: hipertensiune arterială – enalapril 10 mg/zi, antidepresive – sertralina 50 mg/zi).
- Istoricul familial: În familie, se raportează cazuri de _____________ (exemplu: cancer de sân la mama, boli cardiovasculare la tată).
3. Examinarea fizică
- Starea generală: Pacientul se prezintă într-o stare generală _____________ (exemplu: bună, moderat afectată de simptomele menționate mai sus).
- Tensiune arterială: _____________ mmHg (la două măsurători efectuate la interval de 5 minute).
- Frecvența cardiacă: _____________ bpm.
- Respirația: _____________ (exemplu: normală, fără suflu).
- Temperatura corporală: _____________ °C.
- Examinarea neurologică: Nu s-au identificat semne de tulburări neurologice evidente (exemplu: reflexe normale, mobilitate fără deficite motorii).
4. Examinarea psihiatrică (dacă este cazul)
- Afectivitate: Pacientul prezintă o stare de _____________ (exemplu: depresie moderată, anxietate generalizată).
- Gândire: Fluxul gândirii este _____________ (exemplu: coerent, logic). Nu există semne de tulburări de gândire delirante.
- Percepție: Nu sunt evidențiate halucinații sau percepții distorsionate.
- Judecată și comportament: Pacientul pare capabil să-și controleze comportamentele și să ia decizii în cunoștință de cauză, în ciuda simptomatologiei depresive observate.
5. Investigații suplimentare
Pentru a confirma diagnosticul și a evalua complet starea pacientului, au fost recomandate următoarele investigații:
- Analize de sânge: Hemoleucograma, glicemia, testele funcției hepatice și renale.
- Imagistică: (în funcție de contextul cazului) RMN cerebral, ECG, radiografie toracică etc.
- Examinare psihiatrică detaliată (dacă este cazul): Interviu psihologic, chestionare de evaluare a depresiei și anxietății (ex: HADS – Scale of Anxiety and Depression).
6. Diagnostic
În urma examinării și a investigațiilor realizate, se stabilește următorul diagnostic:
- Diagnosticul principal: _____________ (exemplu: depresie majoră episodică).
- Diagnostice asociate: _____________ (exemplu: hipertensiune arterială, tulburări de somn).
- Diagnostice diferențiale: Este necesară excluderea unei posibile _____________ (exemplu: schizofrenii, tulburări afective bipolare).
7. Evaluarea capacității de muncă / invalidității
Având în vedere starea de sănătate a pacientului, capacitatea sa de muncă este afectată în următoarele moduri:
- Capacitatea de muncă: Pacientul prezintă dificultăți în a desfășura activități profesionale în condițiile unui mediu de lucru stresant sau în cazul unor activități ce implică un efort fizic semnificativ.
- Gradul de invaliditate: Se recomandă un grad de invaliditate de _____________ (exemplu: 50%, conform criteriilor legislației în vigoare).
8. Recomandări terapeutice
- Tratament farmacologic: Continuarea tratamentului cu _____________ (exemplu: antidepresive, antihipertensive). Monitorizarea efectelor secundare și ajustarea dozei în funcție de evoluția stării pacientului.
- Tratament psihologic: Terapie cognitiv-comportamentală pentru gestionarea simptomelor de anxietate și depresie.
- Reevaluare: În termen de _____________ (exemplu: 3 luni) pentru reevaluarea stării psihice și fizice a pacientului.
9. Concluzii
În urma evaluării efectuate, se concluzionează că pacientul prezintă _____________ (exemplu: un sindrom depresiv moderat, asociat cu hipertensiune arterială), care influențează negativ capacitatea de muncă și activitățile zilnice. Este necesară continuarea tratamentului, precum și monitorizarea atentă a evoluției simptomatologiei.
Se recomandă un regim de viață adaptat și, dacă este cazul, instituirea unui plan de recuperare.
Semnătura medicului specialist:
Dr. _____________
Specializare: _____________
Număr de înregistrare profesională: _____________
Locul de muncă: _____________