Data: _______________
Nume copil: _______________
CNP copil: _______________
Adresa: _______________
Unitatea de învățământ frecventată: _______________
Clasa: _______________
Responsabil monitorizare: _______________
1. Date generale despre copil
1.1. Vârsta: _______________
1.2. Sex: _______________
1.3. Structura familială actuală:
- Persoana/persoanele responsabile pentru îngrijirea copilului: _______________
- Gradul de rudenie cu copilul: _______________
- Prezența altor frați/surori în gospodărie: _______________
1.4. Perioada de absență a părinților: _______________
1.5. Motivul plecării părinților în străinătate: _______________
1.6. Frecvența contactelor copilului cu părinții:
- Telefonic: _______________
- Video: _______________
- Vizite: _______________
2. Situația educațională
2.1. Frecvența școlară:
- Prezență la cursuri: _______________
- Absențe justificate/injustificate: _______________
2.2. Performanțe școlare:
- Medii generale: _______________
- Observații de la cadrele didactice: _______________
2.3. Activități extrașcolare:
- Participare: _______________
- Interese și aptitudini dezvoltate: _______________
3. Situația psihosocială
3.1. Starea emoțională:
- Nivel de anxietate: _______________
- Manifestări de tristețe sau depresie: _______________
- Nivel de atașament față de persoanele de îngrijire: _______________
3.2. Comportament social:
- Relații cu colegii: _______________
- Relații cu cadrele didactice: _______________
- Participare la activități comunitare: _______________
3.3. Evenimente notabile:
- Conflicte sau incidente semnalate: _______________
- Schimbări comportamentale recente: _______________
4. Situația medicală
4.1. Starea generală de sănătate: _______________
4.2. Consulturi medicale recente: _______________
4.3. Probleme cronice sau afecțiuni: _______________
4.4. Acces la servicii de sănătate: _______________
5. Recomandări și concluzii
5.1. Recomandări pentru persoanele de îngrijire:
5.2. Recomandări pentru instituții:
5.3. Concluzii generale despre situația copilului:
5.4. Necesitatea unei monitorizări suplimentare: Da/ Nu (se va detalia dacă este cazul).
Semnături
Responsabil monitorizare: _______________________
Persoana de îngrijire: _______________________
Reprezentant unitate învățământ: _______________________