Nume pacient: ____________
Data nașterii: ____________
Data raportului: ____________
Adresa: ____________
Număr de telefon: ____________
Motivul consultului:
Pacientul se prezintă la consultație pentru evaluarea stării de sănătate, în special a simptomelor recente de ____________ (de exemplu, dureri toracice, oboseală, amețeli, tuse persistentă etc.). Aceasta este prima evaluare medicală pentru această problemă sau reprezintă o continuare a unor investigații anterioare.
Istoricul medical:
Pacientul are un istoric medical semnificativ de ____________ (de exemplu, hipertensiune arterială, diabet zaharat tip 2, afecțiuni cardiovasculare, boli autoimune etc.), diagnosticat în urmă cu ____________ (periune de timp). În plus, pacientul a fost tratat pentru ____________ (alte afecțiuni, intervenții chirurgicale, etc.) și urmează un tratament pentru ____________ (medicamente curente). În prezent, pacientul nu prezintă reacții adverse semnificative la tratamentele curente. În ceea ce privește istoricul familial, se menționează ____________ (boli de interes genetic, istoricul de cancer, afecțiuni cardiovasculare, etc.).
Examinarea fizică:
La examinarea clinică, pacientul este alert și cooperant. Semnele vitale măsurate sunt următoarele:
- Tensiune arterială: ____________
- Puls: ____________
- Temperatura corporală: ____________
- Ritm respirator: ____________
- Saturarea oxigenului (SpO2): ____________
În cadrul examenului fizic, s-au observat următoarele:
- Cap și gât: ____________ (de exemplu, absența limfadenopatiei, gât fără semne de inflamație)
- Torace: ____________ (de exemplu, percuție și auscultație toracică normale, sunete respiratorii bilaterale simetrice)
- Abdomen: ____________ (de exemplu, fără semne de durere la palpare, abdomen moale și nedureros)
- Sistem nervos: ____________ (de exemplu, reflexe normale, mobilitate în limite normale, fără semne de deficit neurologic)
- Extremități: ____________ (de exemplu, fără edem periferic, pulsuri periferice palpabile)
Investigații paraclinice:
În urma examenului clinic, s-au recomandat următoarele investigații paraclinice pentru un diagnostic mai clar:
- Analize de sânge:
- Hemograma: ____________
- Glicemie: ____________
- Funcția renală: ____________
- Profil lipidic: ____________
- Teste hepatice: ____________
- Electroliți: ____________
- Alte analize relevante: ____________
- Radiografie toracică: ____________
- ECG (electrocardiogramă): ____________
- Ecografie abdominală: ____________
Toate rezultatele au fost discutate cu pacientul, iar modificările semnificative (dacă există) au fost explicate în detaliu. În urma acestora, se recomandă continuarea evaluării pentru stabilirea unui diagnostic final.
Diagnosticul provizoriu:
Pe baza istoricului medical, simptomelor prezentate și a examenului clinic, diagnosticul provizoriu este ____________ (de exemplu, hipertensiune arterială, sindrom de apnee în somn, pneumonie, etc.), cu posibilitatea ca acesta să fie confirmat de rezultatele investigațiilor paraclinice.
Tratament și recomandări:
În urma evaluării clinice și a investigațiilor efectuate, se recomandă următoarele măsuri terapeutice:
- Tratament medicamentos: ____________ (de exemplu, antihipertensive, analgezice, antibiotice, etc.)
- Modificări ale stilului de viață:
- Dietă echilibrată, săracă în sare și grăsimi saturate
- Creșterea activității fizice, cu recomandarea de ____________ (de exemplu, mers rapid, înot, exerciții de întindere, etc.)
- Reducerea stresului și gestionarea anxietății prin tehnici de relaxare sau consiliere psihologică
De asemenea, pacientul este sfătuit să urmărească evoluția simptomelor și să se prezinte la un nou control peste ____________ (periune de timp), în funcție de răspunsul la tratament.
Plan de urmărire:
- Consultație de control: ____________
- Repetarea analizelor paraclinice: ____________
- În cazul în care simptomele persistă sau se agravează, pacientul trebuie să contacteze imediat medicul.
Concluzii:
Starea generală a pacientului este evaluată ca fiind ____________ (de exemplu, stabilă, în curs de ameliorare, îngrijorătoare, etc.). Continuarea tratamentului și monitorizarea atentă a evoluției simptomatologiei sunt esențiale pentru a preveni eventualele complicații.
Semnătura medicului:
Dr. ____________
Specialitatea: ____________
Număr de înregistrare profesională: ____________