Date de identificare:
Nume pacient: _____________
Data nașterii: _____________
Vârsta: _____________
Sex: _____________
Stare civilă: _____________
Ocupație: _____________
Data evaluării: _____________
Evaluat de: _____________, psiholog clinician, certificat profesional nr. _____________
1. Scopul evaluării:
Scopul principal al evaluării psihologice a fost de a obține o imagine detaliată asupra stării psihologice a pacientului, prin aplicarea unui set de instrumente standardizate și interviuri clinice. Evaluarea a fost solicitată de _____________ (organizație, instanță, medic curant, etc.) pentru a obține informații suplimentare cu privire la aspectele de sănătate mintală ale pacientului și pentru a contribui la formularea unui plan de intervenție personalizat.
2. Istoricul medical și psihologic:
- Istoricul personal și familial: Pacientul a fost întrebat cu privire la istoricul familial de afecțiuni psihologice, acesta menționând că _____________. Nu există antecedente semnificative de afecțiuni psihologice grave în familia apropiată.
- Istoricul medical: Pacientul raportează că a fost diagnosticat în trecut cu _____________ (ex: depresie, anxietate, tulburări de comportament). De asemenea, acesta menționează că a urmat tratamente medicamentoase în perioada _____________ și că nu a prezentat reacții adverse semnificative.
- Istoricul psihologic: În ceea ce privește evaluările psihologice anterioare, pacientul a mai fost evaluat în _____________ (anul) pentru _____________. Diagnosticul anterior a fost _____________, iar intervenția recomandată a fost _____________. De asemenea, pacientul a participat la _____________ sesiuni de consiliere psihologică în perioada _____________.
3. Motivația pentru evaluare:
Pacientul a solicitat evaluarea psihologică din cauza unor dificultăți semnificative în gestionarea stresului, care i-au afectat capacitatea de a îndeplini responsabilitățile zilnice și de a menține relațiile personale. Pacientul a descris simptome precum _____________ (ex: insomnii, iritabilitate, oboseală cronică) și a menționat că aceste dificultăți au apărut acum _____________ (perioadă de timp).
4. Metodologia utilizată:
Evaluarea a fost realizată printr-o combinație de tehnici, care au inclus:
- Interviu clinic semi-structurat, axat pe identificarea simptomatologiei emoționale, comportamentale și cognitive a pacientului.
- Aplicarea testelor psihologice standardizate, inclusiv:
- MMPI-2 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), pentru evaluarea trăsăturilor de personalitate și a posibilelor tulburări psihopatologice.
- Scala Beck pentru depresie (BDI), pentru a evalua severitatea simptomelor depresive.
- Inventarul de Anxietate de Stat-Traits (STAI), pentru evaluarea nivelurilor de anxietate.
- Testul Rorschach, utilizat pentru a analiza mecanismele de apărare și stilurile cognitive ale pacientului.
- Observația comportamentală și evaluarea interacțiunilor pacientului în timpul sesiunilor de consiliere.
5. Rezultatele evaluării:
- Analiza psihologică: Pacientul a prezentat simptome caracteristice unei tulburări de anxietate generalizată (TAG), conform scorurilor obținute la testele psihologice aplicate. De asemenea, scorurile din cadrul testului BDI au indicat un grad mediu de severitate a simptomelor depresive. Conform Rorschach-ului, pacientul utilizează mecanisme de apărare de tipul „proiecției” și „raționalizării” pentru a face față stresului cotidian.
- Aspecte cognitive: Evaluarea cognitivă a relevat dificultăți semnificative în gestionarea stresului și a încrederii în propriile abilități de rezolvare a problemelor. Pacientul prezintă un stil cognitiv negativ, cu o tendință de a interpreta evenimentele în termeni pesimiști.
- Comportamente: În cadrul observațiilor comportamentale, pacientul a prezentat o atitudine defensivă și reticentă în fața discuțiilor despre traumele anterioare, dar a fost capabil să descrie situațiile în care își simte nivelul de anxietate cel mai ridicat.
6. Diagnosticul psihologic (DSM-5):
Pe baza informațiilor obținute în urma evaluării, se recomandă următorul diagnostic:
- F41.1 Tulburare de anxietate generalizată
- F33.1 Tulburare depresivă majoră, episod recurent, moderat
7. Recomandări și plan de intervenție:
În urma evaluării, se recomandă următoarele intervenții:
- Psihoterapie cognitiv-comportamentală (CBT) pentru gestionarea simptomelor de anxietate și depresie, cu accent pe restructurarea cognitivă și dezvoltarea de strategii de coping.
- Intervenții de reducere a stresului, cum ar fi tehnici de relaxare (ex: meditație, respirație profundă) și educație pentru gestionarea timpului.
- Monitorizarea periodică a simptomatologiei prin evaluări psihologice la intervale de 3-6 luni.
- Suport în gestionarea relațiilor interpersonale și dezvoltarea unui sistem de sprijin adecvat.
8. Concluzie:
Pacientul prezintă o combinație de simptome de anxietate și depresie, cu un impact semnificativ asupra funcționării zilnice. Intervenția psihologică de tip CBT este esențială pentru a reduce severitatea simptomelor și a ajuta pacientul să dezvolte abilități de coping sănătoase. Un plan terapeutic detaliat va fi implementat în colaborare cu pacientul, având în vedere obiectivele sale specifice și gradul de motivare pentru schimbare.
Semnătura psihologului:
Psiholog clinician: _____________
Certificat profesional nr.: _____________
Data: _____________
Acest raport este confidențial și destinată utilizării numai de către persoanele autorizate.