Nume pacient: _____________
Data: _____________
Vârsta: _____________
Sex: _____________
Diagnostic: _____________
Data internării: _____________
Data externării: _____________
Medicul curant: _____________
Îngrijitor principal: _____________
1. Obiective generale ale planului de îngrijire
- Îmbunătățirea stării generale de sănătate a pacientului.
- Prevenirea complicațiilor legate de afecțiunea principală sau tratamentele administrate.
- Gestionarea eficientă a durerii și a simptomelor asociate.
- Promovarea mobilității și a funcționalității în viața de zi cu zi.
- Sprijin emoțional și psihologic pentru pacient și familie.
- Monitorizarea progresului și ajustarea planului de îngrijire în funcție de răspunsul pacientului la tratament.
2. Evaluarea stării pacientului
2.1 Stare generală
- Descriere detaliată a stării fizice și mentale a pacientului, incluzând nivelul de conștiență, semne vitale (temperatura, tensiune arterială, puls, respirație), greutatea corporală și aspectul general al pacientului.
2.2 Starea nutrițională
- Analiza apetitului și alimentației, inclusiv orice dificultăți de înghițire, intoleranțe alimentare, starea pielii (pentru semne de malnutriție), utilizarea suplimentelor nutritive și altele.
2.3 Starea psihologică
- Evaluarea nivelului de stres, anxietate, depresie sau alte tulburări emoționale. Intervențiile psihologice recomandate și necesitatea sprijinului psihiatric.
2.4 Funcția motorie și mobilitatea
- Evaluarea gradului de mobilitate al pacientului (dacă este imobilizat la pat, dacă are nevoie de asistență pentru a se deplasa etc.), folosirea echipamentului ortopedic sau al altor dispozitive de mobilitate.
2.5 Durerea
- Evaluarea nivelului de durere folosind scalele de evaluare a durerii (de ex. Scala VAS, Numeric Rating Scale) și tipul durerii (acută, cronică), factorii care o agravează și gestionarea acesteia (medicamente, terapie fizică, tehnici de relaxare etc.).
3. Intervenții de îngrijire
3.1 Tratament farmacologic
- Descrierea detaliată a medicamentelor prescrise, inclusiv doza, intervalul de administrare, efectele secundare posibile și măsurile de precauție.
- Medicamente analgezice (dacă este cazul) pentru controlul durerii, antiinflamatoare, antibiotice (dacă sunt necesare) și alte medicamente relevante pentru starea pacientului.
3.2 Îngrijirea rănilor
- Detalierea tipului de rană (chirurgicală, traumatică etc.), starea acesteia, măsurile de igienă, pansamentele necesare și planul de monitorizare a semnelor de infecție (roșeață, umflare, secreții etc.).
3.3 Supravegherea funcțiilor vitale
- Monitorizarea continuă a semnelor vitale, incluzând tensiunea arterială, pulsul, temperatura și respirația.
- Stabilirea frecvenței controalelor și eventuale intervenții în caz de fluctuații anormale ale acestor semne.
3.4 Îngrijirea respiratorie
- Monitorizarea respirației și a saturației de oxigen, administrarea de oxigen suplimentar (dacă este cazul) și efectuarea unor exerciții de respirație sau alte intervenții pentru a preveni complicațiile respiratorii.
3.5 Îngrijirea mobilității
- Stabilirea unui plan de mobilizare timpurie, în funcție de starea pacientului (de exemplu, exerciții de mișcare pentru articulații, rotații ale pacientului pentru prevenirea leziunilor de presiune).
- Implementarea unui plan de fizioterapie pentru a menține sau îmbunătăți mobilitatea și funcția motorie.
3.6 Suport nutrițional
- Planificarea meselor și a aportului de lichide, având în vedere nevoile nutriționale specifice ale pacientului (de exemplu, diete speciale, suplimente nutritive, alimente adaptate în funcție de afecțiune).
- Monitorizarea greutății și a consumului alimentar.
4. Suport psihosocial și educație
4.1 Sprijin psihologic
- Asigurarea unui mediu calm și susținător pentru pacient și familie.
- Recomandarea unui specialist în sănătate mentală (psiholog sau psihiatru) în caz de depresie sau anxietate severă.
- Grupuri de sprijin pentru pacient și familie, în cazul în care este necesar.
4.2 Educație pentru pacient și familie
- Instruirea pacientului și a familiei în ceea ce privește gestionarea bolii și a simptomelor, administrarea corectă a medicamentelor, prevenirea complicațiilor și importanța urmării planului de tratament.
- Explicarea semnelor de alarmă pentru care trebuie solicitat ajutor medical de urgență.
5. Evaluarea și monitorizarea progresului
5.1 Monitorizarea simptomelor
- Stabilirea unui program de evaluare periodică a simptomelor și modificarea intervențiilor de îngrijire în funcție de evoluția acestora.
- Evaluarea zilnică a nivelului de durere și ajustarea tratamentului analgezic, dacă este necesar.
5.2 Evaluarea mobilității
- Revizuirea progresului în ceea ce privește mobilizarea pacientului, cu ajustarea planului de exerciții și al activităților fizice.
5.3 Revizuirea alimentației și a statusului nutrițional
- Urmărirea stării nutriționale și ajustarea dietei sau a suplimentelor nutritive, dacă este cazul.
5.4 Comunicarea cu familia
- Crearea unui plan de comunicare clar cu familia pacientului pentru a asigura un flux continuu de informații despre starea de sănătate a pacientului și evoluția acestuia.
6. Măsuri preventive
6.1 Prevenirea infecțiilor
- Măsuri riguroase de igienă personală, inclusiv spălarea corectă a mâinilor, utilizarea echipamentului de protecție personală și educarea pacientului și familiei cu privire la semnele de infecție.
6.2 Prevenirea leziunilor de presiune
- Întocmirea unui plan de prevenire a escarelor prin schimbarea frecventă a poziției pacientului, utilizarea de saltele și perne speciale pentru prevenirea leziunilor de presiune.
6.3 Prevenirea trombozelor venoase
- Măsuri pentru prevenirea trombozelor, inclusiv administrarea de medicamente anticoagulante (dacă este necesar) și mobilizarea periodică a pacientului.
7. Reevaluare și ajustări
- Evaluarea periodică a planului de îngrijire va avea loc la intervale de 24 de ore sau la nevoie, în funcție de schimbările stării pacientului.
- Ajustarea tratamentelor și a intervențiilor în funcție de evoluția pacientului și de rezultatele evaluărilor.
Semnătura medicului curant: _____________
Semnătura asistentului medical: _____________