Subsemnatul(a), ____________________________ (numele complet), cu domiciliul în ____________________________ (adresa completă), posesor al/posesoarei actului de identitate/pașaport seria _____ nr. ____________, eliberat de ___________ la data de ____________, CNP ____________, în calitate de proprietar/autorizat al autovehiculului cu următoarele date:
- Marca: ___________________________
- Modelul: __________________________
- Numărul de înmatriculare: ________________________
- Serie șasiu: ________________________
Prin prezenta, împuternicesc pe:
- ____________________________ (numele complet al persoanei împuternicite),
- ____________________________ (CNP sau altă identificare relevantă),
- ____________________________ (adresa completă),
să mă reprezinte în fața autorităților competente, inclusiv în fața autorităților vamale și de frontieră, în scopul trecerii autovehiculului menționat mai sus din/dinspre ___________________________ (țara/țările de intrare/ieșire), prin punctul de trecere a frontierei ______________________________, în perioada cuprinsă între __________________________ (data de început) și ____________________________ (data de final).
Împuternicitul are dreptul să efectueze toate formalitățile legale necesare pentru înregistrarea și controlul autovehiculului la frontieră, inclusiv, dar fără a se limita la:
- Depunerea documentelor necesare pentru înmatricularea temporară a autovehiculului în/din _____________________ (țara de tranzit);
- Plasarea autovehiculului sub control vamal, precum și efectuarea oricăror formalități necesare în vederea obținerii de documente vamale sau de transport;
- Plata taxelor vamale, accizelor sau altor taxe de frontieră;
- Semnarea tuturor documentelor oficiale referitoare la formalitățile de frontieră, inclusiv, dar fără a se limita la, declarațiile vamale și documentele de transport internațional;
- Retragerea și predarea autovehiculului autorităților vamale sau de frontieră, conform normelor legale în vigoare.
De asemenea, prin această împuternicire, declar pe proprie răspundere că sunt de acord cu respectarea legislației naționale și internaționale referitoare la transportul transfrontalier al autovehiculelor, precum și cu condițiile stabilite de autoritățile vamale și de frontieră din țara de intrare/ieșire.
Împuternicirea acordată prin prezenta este valabilă în perioada menționată mai sus și poate fi revocată printr-o notificare scrisă adresată autorităților competente.
Subsemnatul(a) îmi asum întreaga responsabilitate pentru orice fapte ilegale, contravenționale sau infracționale comise de persoana împuternicită în legătură cu tranzitul autovehiculului sau nerespectarea normelor legale aplicabile.
Data: ___________________________
Semnătura: ___________________________
Martori: