Subsemnatul/Subsemnata ________________________, cu domiciliul în ___________________________, posesor al cartei de identitate seria ________ nr. ___________, eliberată de _______________________, la data de ____________, CNP ________________________, în calitate de proprietar al autovehiculului marca __________________, tip __________________, cu nr. de înmatriculare _________________________, și cu numărul de serie al șasiului ___________________________, prin prezenta acord împuternicire:
**1. Încredințez persoanei ________________________, cu domiciliul în _______________________________, posesor al cărții de identitate seria ______ nr. ___________, CNP ________________________, să mă reprezinte în fața autorităților competente și/sau a societății de asigurări, în vederea soluționării dosarului de daună auto nr. ____________, înregistrat la data de _______________.
2. Persoana împuternicită este autorizată să depună, semneze și să preia orice documente legate de acest dosar de daună, inclusiv, dar fără a se limita la:
- Raportul de evaluare al daunei;
- Declarații suplimentare privind accidentul și circumstanțele acestuia;
- Documente medicale sau alte dovezi relevante pentru procesul de evaluare a daunei;
- Documente referitoare la reparațiile autovehiculului, estimări de costuri sau oferte din partea service-urilor autorizate;
- Orice alte documente sau formulare necesare în cadrul procedurii de evaluare și despăgubire a daunei.
3. Persoana împuternicită poate solicita și primi informații referitoare la stadiul dosarului de daună și poate întreprinde orice acțiuni necesare pentru obținerea unei soluții favorabile.
4. În cazul în care există orice sumă de bani care urmează a fi plătită ca urmare a acestei daune, împuternicitul este autorizat să semneze pentru primirea oricăror plăți efectuate de către compania de asigurări, să depună toate cerințele necesare și să accepte orice ajustări ale sumei plătite, în conformitate cu evaluarea finală a daunei.
5. Împuternicirea este valabilă pentru întreaga perioadă necesară soluționării dosarului de daună, până la închiderea acestuia.
Subsemnatul/Subsemnata ________________________ declar prin prezenta că sunt pe deplin conștient de implicațiile legale ale acordării acestei împuterniciri și îmi dau acordul pentru ca persoana desemnată să îndeplinească toate procedurile legale necesare în numele meu. De asemenea, mă angajez să susțin și să cooperez cu împuternicitul în scopul rezolvării corespunzătoare a daunei.
Data: ___________________
Semnătura Proprietarului: _____________________
Semnătura Împuternicitului: _____________________