Subsemnatul(a), ________________________, cu domiciliul în ________________________, posesor al(a) actului de identitate seria ______, nr. ______, CNP ________________________, în calitate de ________________________, împuternicesc prin prezenta pe ________________________, domiciliat(ă) în ________________________, posesor al(a) actului de identitate seria ______, nr. ______, CNP ________________________, în calitate de ________________________, să reprezinte interesele mele în fața societății de asigurare ________________________, în vederea soluționării dosarului de daună nr. ____________ (sau în legătură cu orice alt dosar deschis în cadrul contractului de asigurare CASCO), conform termenilor și condițiilor prevăzute în contractul de asigurare CASCO nr. ___________ (data încheierii și numărul contractului).
1. Drepturi conferite împuternicitului:
Împuternicitul este autorizat să efectueze, în numele meu și pentru mine, toate demersurile necesare pentru soluționarea dosarului de daună CASCO, inclusiv dar fără a se limita la:
- Prezentarea documentelor necesare la societatea de asigurare,
- Semnarea oricăror acte și formulare cerute de compania de asigurări,
- Primirea și încasarea sumelor de bani aferente despăgubirii pentru daunele acoperite de polița de asigurare,
- Acordarea consimțământului pentru reparația autovehiculului sau plata daunelor,
- Comunicarea oricăror informații relevante pentru rezolvarea dosarului de daună,
- Închiderea dosarului de daună după finalizarea procesului.
2. Obligații și responsabilități ale împuternicitului:
Împuternicitul va acționa în interesul meu și va respecta toate reglementările legale, precum și termenii și condițiile contractuale ale poliței de asigurare CASCO. De asemenea, va informa prompt și complet despre stadiul dosarului de daună, orice modificări importante, precum și despre orice acțiuni ce trebuie întreprinse în cadrul procedurii.
3. Perioada de valabilitate a împuternicirii:
Această împuternicire este valabilă pe întreaga perioadă de soluționare a dosarului de daună, până la finalizarea procedurilor și acordarea despăgubirii aferente, dar nu mai târziu de ____________ (data limită).
În cazul în care este necesar, împuternicirea poate fi revocată de către subsemnatul printr-o notificare scrisă adresată împuternicitului și/sau societății de asigurare.
4. Revocarea împuternicirii:
Împuternicirea poate fi revocată de către subsemnatul oricând, printr-o notificare scrisă adresată împuternicitului și/sau companiei de asigurări, fără a afecta legalitatea actelor îndeplinite de către împuternicit până la momentul revocării.
5. Clauze finale:
Prezenta împuternicire este emisă de bunăvoie și cu consimțământul deplin al părților implicate. Toate acțiunile întreprinse de către împuternicit în cadrul prezentului mandat sunt considerate ca fiind efectuate în numele și pentru interesul meu. Întregul proces va respecta legislația în vigoare și reglementările societății de asigurări.
Subsemnatul, ________________________, în calitate de asigurat, declar pe proprie răspundere că informațiile furnizate în acest document sunt corecte și complete. În plus, mă angajez să colaborez pe deplin cu împuternicitul desemnat și cu reprezentanții societății de asigurări pentru o gestionare corectă și eficientă a dosarului de daună.
Data emiterii împuternicirii: ________________________ Semnătura asiguratului: ________________________
Semnătura împuternicitului: ________________________
Testificare (dacă este necesar):
Subsemnatul, ________________________, în calitate de martor, confirm prin semnătura mea că împuternicirea a fost semnată în fața mea de către asigurat la data de ________________________.
Semnătura martorului: ________________________
Data: ________________________