Subsemnatul(a), ________________________ (numele complet al persoanei împuternicite), cu domiciliul în ________________________ (adresa completă), având CNP ________________________ (Codul Numeric Personal), în calitate de pacient, prin prezenta împuternicesc pe ________________________ (numele complet al persoanei împuternicite), cu domiciliul în ________________________ (adresa completă), identificat(ă) prin CNP ________________________ (Codul Numeric Personal), să mă reprezinte în relațiile cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS), la orice nivel de autoritate, în scopul realizării tuturor demersurilor administrative și legale care privesc drepturile și obligațiile mele în cadrul sistemului de asigurări de sănătate din România.
1. Drepturile și atribuțiile împuternicitului
Împuternicitul este împuternicit să întreprindă următoarele acțiuni în numele meu și pentru interesul meu în cadrul relațiilor cu Casa de Sănătate:
1.1. Depunerea și ridicarea de documente, formulare și cereri adresate Casei Naționale de Asigurări de Sănătate sau unităților sale teritoriale;
1.2. Semnarea documentelor legale necesare înregistrării, actualizării sau modificării datelor personale sau a oricăror alte informații relevante în evidențele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate;
1.3. Obținerea și gestionarea tuturor informațiilor legate de statutul meu în sistemul de asigurări de sănătate, inclusiv dar fără a se limita la informații despre contribuțiile la fondul național de asigurări sociale de sănătate și beneficiile aferente;
1.4. Accesarea serviciilor și resurselor sistemului sanitar în calitate de asigurat, inclusiv efectuarea de solicitări pentru înlocuirea sau completarea cardului național de sănătate, depunerea cererilor pentru consultații sau servicii medicale, și altele;
1.5. Deschiderea și gestionarea dosarului meu medical la nivelul instituțiilor de stat sau private acreditate, cu respectarea drepturilor confidențialității datelor personale și a reglementărilor în vigoare.
2. Durata împuternicirii
Prezenta împuternicire este valabilă pe o perioadă de _______________ (perioada de valabilitate), începând cu data semnării de față, iar împuternicitul va putea exercita toate drepturile menționate mai sus pe întreaga durată a acesteia, în limita atribuțiilor sale legale.
3. Condițiile de validitate ale împuternicirii
Împuternicirea va fi valabilă numai în cazul în care documentele de identificare și cele de asigurare ale pacientului (CNP, CI, cardul de sănătate) sunt valide și nu există interdicții legale sau administrative care să limiteze dreptul de reprezentare al împuternicitului. În cazul în care pacientul nu este capabil să semneze personal documentele din cauza unei stări de sănătate incompatibile, aceasta va fi validă doar în prezența unui martor desemnat de către pacient.
4. Limitarea responsabilității împuternicitului
Împuternicitul va fi responsabil doar pentru acțiunile întreprinse în cadrul atribuțiilor acordate prin prezenta împuternicire. Orice alte acțiuni care depășesc limitele împuternicirii nu vor fi acceptate de către Casa de Sănătate, iar eventualele consecințe legale vor fi suportate de împuternicit.
5. Alte prevederi
5.1. În cazul în care pacientul decide să revocă împuternicirea înainte de expirarea termenului stabilit, aceasta poate fi făcută printr-o notificare scrisă adresată atât împuternicitului, cât și Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, cu respectarea unui preaviz de 5 zile lucrătoare.
5.2. Orice modificare a datelor de identificare ale pacientului sau ale împuternicitului trebuie să fie notificată Casei Naționale de Asigurări de Sănătate pentru a menține actualizată situația reprezentării.
6. Declarația pacientului
Declar pe proprie răspundere că informațiile furnizate sunt corecte și complete, iar împuternicitul a fost desemnat de mine în mod voluntar pentru a mă reprezenta în fața Casei de Sănătate. Înțeleg pe deplin că împuternicirea se face în scopul gestionării eficiente a drepturilor și obligațiilor legate de asigurările de sănătate, iar orice utilizare necorespunzătoare a acesteia ar putea duce la sancțiuni legale.
Semnătura pacientului: ________________________
Data: ________________________
Semnătura împuternicitului: ________________________
Data: ________________________
Martor (dacă este cazul)
Nume martor: ________________________
Semnătura martorului: ________________________
Data: ________________________
Acesta este un exemplu de împuternicire pentru reprezentarea unui pacient în fața Casei de Sănătate. Puteți personaliza documentul prin completarea locurilor lăsate libere și adaptarea la circumstanțele specifice.