ÎMPUTERNICIRE PENTRU ASIGURĂRI
Subsemnatul(a) ____________________________, cu domiciliul în ________________________, CNP ________________________, posesor/posesoare al(a) actului de identitate seria ______ nr. ____________, eliberat de _______________ la data de __________________, având calitatea de asigurat/asigurată în cadrul poliței de asigurare nr. _____________, încheiată cu ____________________________ (denumirea companiei de asigurări), prin prezenta acord permisiunea și împuternicirea:
- Reprezentare: Împuternicesc pe ________________________, cu domiciliul în ________________________, CNP ________________________, posesor/posesoare al(a) actului de identitate seria ______ nr. ____________, eliberat de _______________ la data de ___________________, să mă reprezinte în relațiile cu compania de asigurări și/sau alte instituții implicate în procesul de gestionare a poliței de asigurare, inclusiv dar fără a se limita la:
- Depunerea și semnarea documentației necesare pentru efectuarea oricăror cereri de despăgubire;
- Negocierea și semnarea acordurilor și documentelor referitoare la eventualele sume de despăgubire;
- Obținerea oricăror informații privind stadiul dosarului de daună sau alte aspecte legate de polița de asigurare;
- Comunicare și corespondență cu societatea de asigurări în vederea rezolvării oricăror eventuale dispute legate de polița de asigurare.
- Autorizare pentru acces la documente: Împuternicesc persoana mai sus menționată să aibă acces la toate documentele și informațiile legate de polița de asigurare menționată, inclusiv la orice documente relevante referitoare la plăți, evaluări de daune, evaluări medicale, precum și orice alte informații necesare pentru a înțelege și a gestiona corect situația mea de asigurat/ă.
- Durata împuternicirii: Prezenta împuternicire este valabilă de la data semnării și până la data de _____________________, cu posibilitatea de prelungire sau revocare printr-o notificare scrisă prealabilă.
- Revocarea împuternicirii: Revocarea prezentei împuterniciri poate fi efectuată în orice moment, printr-o notificare scrisă adresată companiei de asigurări sau oricărei alte instituții implicate, cu respectarea termenelor legale și procedurale.
- Confidențialitate și protecția datelor personale: Mă angajez să respect și să protejez confidențialitatea tuturor informațiilor obținute în urma acestei împuterniciri, iar persoana împuternicită va acționa conform legislației în vigoare privind protecția datelor personale.
- Semnătura și data: Prin semnătura mea de mai jos, confirm că am citit, înțeles și sunt de acord cu termenii și condițiile acestei împuterniciri.
Semnătura asiguratului: ___________________________
Data: ___________________________
Semnătura împuternicitului: _______________________
Data: ___________________________
Notă: Acest document poate fi folosit pentru a autoriza o altă persoană să acționeze în numele dumneavoastră în legătură cu polița de asigurare, inclusiv pentru gestionarea dosarelor de daună, negocieri și alte demersuri administrative sau legale.