Subsemnatul, ________________________, cu domiciliul în ________________________, posesor al actului de identitate seria _______________ nr. _______________, CNP _______________, în calitate de asigurat al poliței de asigurare auto nr. ________________, emisă de ________________________ (denumită în continuare „Compania de Asigurări”), prin prezenta împuternicesc pe ________________________ (denumit în continuare „Împuternicit”), cu sediul în ________________________, având CUI ________________, reprezentat legal de ________________________, să mă reprezinte în fața Companiei de Asigurări și în fața oricăror autorități sau entități relevante, în legătură cu toate procedurile administrative, juridice sau tehnice referitoare la polița de asigurare auto menționată mai sus.
Împuternicitul va avea dreptul de a efectua următoarele acțiuni, fără limitare:
- Depunerea și gestionarea cererilor de despăgubire: Împuternicitul este autorizat să depună toate documentele necesare pentru evaluarea și aprobarea cererilor de despăgubire, să negocieze condițiile de despăgubire cu asigurătorul, să semneze toate documentele aferente și să încaseze sumele rezultate din despăgubiri.
- Semnătura și modificarea documentelor: Împuternicitul va avea dreptul să semneze orice documente necesare pentru validarea sau modificarea poliței de asigurare auto, inclusiv dar fără a se limita la, acte adiționale, notificări sau cereri de modificare a condițiilor poliței.
- Răspunderea pentru acțiuni legale: Împuternicitul va putea să inițieze și să desfășoare orice acțiuni legale pentru apărarea drepturilor și intereselor mele ca asigurat, inclusiv în instanțele competente, în cazul în care sunt implicate dispute legate de polița de asigurare.
- Reprezentarea în fața autorităților competente: Împuternicitul are dreptul de a mă reprezenta în fața autorităților competente pentru obținerea oricăror documente, informații, avize sau permise necesare procesului de despăgubire sau de modificare a poliței de asigurare auto.
- Plata primelor de asigurare: Împuternicitul va putea să efectueze, în numele meu, plăți pentru primele de asigurare, inclusiv actualizări, modificări sau reînnoiri ale poliței de asigurare auto, conform termenilor și condițiilor stabilite de Compania de Asigurări.
- Consultarea cu experți și evaluatori: Împuternicitul are autoritatea de a consulta experți sau evaluatori în domeniul asigurărilor și al daunelor auto, să colaboreze cu aceștia și să obțină rapoarte, estimări sau avize tehnice necesare procesului de despăgubire sau pentru validarea informațiilor referitoare la vehiculul asigurat.
Împuternicirea acordată este valabilă pe întreaga perioadă de derulare a poliței de asigurare auto și se poate extinde în cazul în care polița este reînnoită, cu condiția ca împuternicirea să rămână în vigoare, decât dacă va fi revocată de către mine, în scris.
Prin semnătura mea, confirm că sunt de acord cu termenii și condițiile acestui mandat și că îmi asum responsabilitatea pentru acțiunile întreprinse de Împuternicit în cadrul acestei împuterniciri.
Data: ______________________
Semnătura Asiguratului: ______________________
Semnătura Împuternicitului: ______________________