FIȘA DE VACCINARE A COPILULUI
Date personale ale copilului:
- Nume complet: ________________________
- Data nașterii: ________________________
- Sex: ________________________
- CNP (Codul Numeric Personal): ________________________
- Adresa: ________________________
- Telefon părinți/tutori: ________________________
Istoricul medical al copilului:
- Afecțiuni cronice: ________________________
- Alergii: ________________________
- Intervenții chirurgicale anterioare: ________________________
- Istoric de reacții adverse la vaccinuri anterioare: ________________________
- Alte informații relevante pentru vaccinare: ________________________
Vaccinurile administrate:
| Nr. Crt. | Denumire vaccin | Data administrării | Seria vaccinului | Lotul vaccinului | Locația administrării (spital/clinică) | Număr de lot |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | ________________________ | ________________________ | ________________________ | ________________________ | ________________________ | ________________________ |
| 2 | ________________________ | ________________________ | ________________________ | ________________________ | ________________________ | ________________________ |
| 3 | ________________________ | ________________________ | ________________________ | ________________________ | ________________________ | ________________________ |
| 4 | ________________________ | ________________________ | ________________________ | ________________________ | ________________________ | ________________________ |
| 5 | ________________________ | ________________________ | ________________________ | ________________________ | ________________________ | ________________________ |
Planul de vaccinare conform calendarului național:
- Vaccinarea la naștere:
- BCG (Vaccinul împotriva tuberculozei)
- Hepatitis B (Hepatita B, prima doză)
- Vaccinările la 2 luni:
- DTPa (Vaccinul împotriva difteriei, tetanosului și tusei convulsive)
- VIP (Vaccinul polio inactivat)
- HIB (Vaccinul împotriva hemofiliei)
- Hepatitis B (A doua doză)
- Vaccinările la 4 luni:
- DTPa (a doua doză)
- VIP (a doua doză)
- HIB (a doua doză)
- Vaccinările la 6 luni:
- DTPa (a treia doză)
- VIP (a treia doză)
- HIB (a treia doză)
- Vaccinările la 1 an:
- ROR (Vaccinul împotriva rujeolei, oreionului și rubeolei)
- VHB (Hepatita B, a treia doză)
- Vaccinările la 5 ani:
- DTPa (rapel)
- VIP (rapel)
- ROR (rapel)
- Vaccinările la 12-14 ani:
- HPV (Vaccinul împotriva papilomavirusului uman)
- DT (Vaccinul împotriva difteriei și tetanosului, rapel)
Reacții adverse raportate:
- Reacții locale: Durere sau umflătura la locul injectării
- Reacții sistemice: Febră, oboseală, dureri musculare
- Altele: Reacții alergice ușoare (erupții cutanate, prurit), însă fără reacții severe
Menționăm că toate reacțiile adverse trebuie raportate medicului de familie sau specialistului care a administrat vaccinul.
Semnătura părinților/tutorilor:
Prin semnătura de mai jos, se confirmă că informațiile furnizate sunt corecte și complete. De asemenea, se confirmă că părintele/tutorele a fost informat asupra vaccinurilor administrate și a posibilelor reacții adverse.
- Nume părinte/tutore: ________________________
- Semnătura: ________________________
- Data: ________________________
Semnătura medicului:
- Nume medic: ________________________
- Specialitatea: ________________________
- Semnătura medicului: ________________________
- Data: ________________________
Observații suplimentare:
Acesta este un exemplu de fișă de vaccinare a copilului, care poate fi utilizată de către personalul medical pentru a documenta vaccinurile administrate și a urmări istoricul imunizărilor copilului.