Date Pacient:
- Nume pacient: ___________________________
- Data nașterii: ___________________________
- Adresa: ________________________________
- Telefon: _______________________________
- Email: _________________________________
- Data consultului: ________________________
- Numărul fișei: ___________________________
Motivul prezentării:
Istoricul medical:
- Antecedente personale patologice:
- Antecedente stomatologice:
- Medicație curentă:
- Alergii:
Examen clinic:
- Inspecție generală:
- Examinare cavitate bucală:
- Examen parodontal:
- Indice de igienă orală: __________
- Prezență placă bacteriană: _________
- Prezență tartru: __________
- Adâncimea pungilor parodontale: _______ mm
- Mobilitate dentară: ___________
- Sângerări la sondaj: Da / Nu
- Culoare gingivală: ___________
- Examen dentar:
- Stare generală dantură: ___________
- Cariile dentare: Da / Nu
- Leziuni dentare (fracturi, fisuri, etc.): Da / Nu
- Stare obturații existente: _________
- Tratament endodontic (dacă este cazul): ________
- Examen radiologic:
- Tip radiografie efectuată: ______________________
- Rezultate relevante:
Diagnostic:
Plan de tratament:
- Tratament de urgență (dacă este cazul):
- Descriere procedură: __________________________________________________
- Medicamentație prescrisă:
- Tratament curativ:
- Plombe dentare:
- Dantură afectată: _______________
- Tip material: __________________
- Procedură planificată: _______________
- Tratament endodontic:
- Dantură afectată: _______________
- Procedură: ______________________
- Durată estimată: ____________
- Extracții dentare (dacă este cazul):
- Dantură afectată: _______________
- Motiv: _______________
- Tip de extracție: ___________________
- Tratament ortodontic (dacă este cazul):
- Tip aparat ortodontic: _______________
- Durată estimată: ________
- Plan de tratament: _______________
- Plombe dentare:
- Tratament profilactic:
- Detartraj și air-flow: Da / Nu
- Fluorizare dentară: Da / Nu
- Împachetări cu gel de calciu (pentru prevenirea cariei): Da / Nu
- Tratament parodontal:
- Detartraj: Da / Nu
- Chimioterapie locală (clătiri, geluri, etc.): Da / Nu
- Chirurgie parodontală (dacă este necesar): Da / Nu
Materiale utilizate:
- Tip materiale: ______________
- Cantitate: __________________
Medicație prescrisă:
- Medicamente locale:
- Medicamente generale:
- Instrucțiuni post-tratament:
- Evitați alimentele dure și fierbinți timp de _______ ore.
- Nu consumati băuturi alcoolice sau fumat imediat după tratament.
- Aplicați gheață pe zona afectată pentru a reduce umflătura (dacă este cazul).
- Programare pentru control: ________ (data).
Estimare costuri tratament:
- Cost total tratament: _______________
- Detaliere costuri (materiale, manoperă etc.):
- Procedură 1: ________
- Procedură 2: ________
- Procedură 3: ________
- Total: _________
Semnătura pacientului:
Semnătura medicului stomatolog:
Observații suplimentare:
Această fișă de tratament stomatologic este un document oficial care va fi păstrat în dosarul pacientului, iar informațiile se consideră confidențiale și vor fi utilizate numai în scopuri medicale.