Fișă stomatologică

Date de identificare pacient:

• Nume pacient: ____________________________
• Vârsta: ____________________________
• Sex: ____________________________
• Data nașterii: ____________________________
• Adresa: ____________________________
• Telefon: ____________________________
• E-mail: ____________________________
• Persoana de contact: ____________________________
• Relație cu pacientul: ____________________________
• Asigurare medicală: Da/Nu (dacă da, specificați tipul asigurării)
• Medic stomatolog curant: ____________________________
• Data ultimei vizite: ____________________________

Motivul prezentării:

• Durere dentară
• Examen de rutină
• Control post-tratament
• Estetică dentară
• Sângerări gingivale
• Probleme de igienă orală
• Alte motive (specificați): ____________________________

Istoricul medical:

1. Afecțiuni generale:
   [ ] Diabet
   [ ] Hipertensiune arterială
   [ ] Boli cardiovasculare
   [ ] Probleme hormonale
   [ ] Alergii (specificați): ____________________________
   [ ] Medicamente utilizate (specificați): ____________________________
   [ ] Intervenții chirurgicale anterioare (specificați): ____________________________
   [ ] Fumat (da / nu / cantitate): ____________________________
   [ ] Altele (specificați): ____________________________
2. Istoricul stomatologic:
   • Afecțiuni dentare anterioare (de exemplu, carii, extracții): ____________________________
   • Tratamente stomatologice anterioare (de exemplu, obturații, proteze, implanturi): ____________________________
   • Intervenții chirurgicale stomatologice anterioare (specificați): ____________________________
   • Utilizare proteze sau aparate dentare: [ ] Da [ ] Nu
   • Date relevante privind igiena orală (ex: utilizare a apei de gură, a aței dentare): ____________________________

Examen clinic:

1. Inspecția cavității bucale:
   • Aspect general al cavității bucale: [ ] normal [ ] modificări (specificați): ____________________________
   • Slăbiciune sau mobilitate dentară observată: [ ] Da [ ] Nu
   • Modificări gingivale: [ ] Gingivită [ ] Parodontită [ ] Sângerări gingivale [ ] Retracții gingivale
   • Mucoase bucale: [ ] normale [ ] leziuni sau ulcerații observate: ____________________________
   • Limba: [ ] normală [ ] leziuni/afte/sensibilitate observate: ____________________________
2. Examenul dinților:
   • Numărul și starea dinților (carii vizibile, obturații, dantura naturală):
     [ ] Carii [ ] Obturații [ ] Proteze [ ] Dinți lipsă [ ] Dinți devitalizați
     Detalii: ____________________________
   • Starea dinților posteriori (molarilor și premolarilor): ____________________________
   • Starea dinților anteriori: ____________________________
3. Examenul parodontal:
   • Profunzimea pungilor parodontale: [ ] normală [ ] anormală (specificați): ____________________________
   • Sângerări la sondaj: [ ] Da [ ] Nu
   • Mobilitate dentară: [ ] Grad 1 [ ] Grad 2 [ ] Grad 3
4. Examenul ocazional și al ocluziei:
   • Ocluzia dentară: [ ] normală [ ] anormală (specificați): ____________________________
   • Semne de bruxism sau parafuncții (scrâșnirea dinților, mușcătura incorectă): [ ] Da [ ] Nu
   • Asimetrii faciale sau de ocluzie: [ ] Da [ ] Nu
5. Radiografii și investigații suplimentare:
   • Tipul radiografiei efectuate: [ ] Panoramică [ ] Periapicală [ ] Retroalveolară
   • Rezultatele radiografiilor: [ ] normale [ ] modificări observate (specificați): ____________________________
   • Altele investigații (de exemplu, tomografie 3D, ecografie): ____________________________

Plan de tratament:

1. Tratament curativ:
   • Plombe / obturații
   • Rădăcină / tratament endodontic
   • Extracții dentare
   • Implanturi dentare
   • Proteze fixe / mobile
   • Tratament ortodontic
   • Alte proceduri (specificați): ____________________________
2. Tratament profilactic:
   • Detartraj
   • Periaj profesional
   • Tratament de prevenire a cariilor (fluorizare)
   • Educație igienă orală
3. Planuri de estetică dentară:
   • Albire dentară
   • Fațete dentare
   • Coroane dentare estetice
4. Costuri estimative:
   • Total estimat: ____________________________
   • Modalități de plată: [ ] Cash [ ] Card [ ] În rate

Instrucțiuni post-tratament și recomandări:

• Igienă orală:
  • Periajul dentar se va efectua de două ori pe zi, timp de cel puțin 2 minute, cu o pastă de dinți cu fluor.
  • Utilizarea aței dentare se recomandă zilnic pentru a preveni acumularea de placă bacteriană între dinți.
  • Evitarea alimentelor foarte dure sau colorante în primele 48 de ore după tratamentele de albire.
• Următoarele vizite:
  • Următoarele controale se vor efectua la interval de [ ] 3 luni / [ ] 6 luni pentru evaluarea sănătății dentare și a eficienței tratamentului.

Semnătura pacientului:

Data: ____________________________

Semnătura medicului stomatolog:

Data: ____________________________

Observații suplimentare: