Spitalul: _____________
Secția: _____________
Nr. de înregistrare: _____________
Data spitalizării: _____________
Data externării: _____________
Cod pacient: _____________
I. Date de identificare ale pacientului
- Nume și prenume: _____________
- CNP: _____________
- Adresă: _____________
- Telefon: _____________
- Data nașterii: _____________
- Sex: _____________
- Naționalitate: _____________
- Medicul de familie: _____________
- Asigurare de sănătate: _____________
- Tipul asigurării: _____________
II. Istoricul medical al pacientului
- Afecțiuni preexistente:
- Alergii:
- Tratament curent:
- Antecedente personale patologice relevante:
- Istoricul familial:
- _____________ (Ex: afecțiuni ereditare importante, cum ar fi diabetul, hipertensiunea, cancerul etc.)
- Intervenții chirurgicale anterioare:
III. Motivele pentru care pacientul a solicitat internarea în regim de spitalizare de zi
- Diagnosticul principal:
- Diagnostice secundare:
- Motivul spitalizării:
- Consult specialist
- Investigații paraclinice (analize de sânge, imagistică etc.)
- Tratament de scurtă durată
- Proceduri minore (ex: endoscopie, biopsii)
- Monitorizare post-operatorie sau post-tratament
IV. Evaluarea stării de sănătate la internare
- Stare generală:
- _____________ (Ex: pacientul este conștient, cooperant, afebril, cu semne vitale stabile)
- Examinare fizică:
- Sistemul cardiovascular: _____________
- Sistemul respirator: _____________
- Sistemul gastrointestinal: _____________
- Sistemul nervos: _____________
- Sistemul musculo-scheletic: _____________
- Examinări paraclinice efectuate:
- Analize de sânge: _____________
- Ecografie: _____________
- Radiografie: _____________
- Electrocardiogramă (ECG): _____________
- Alte investigații: _____________
V. Planul terapeutic și procedurile efectuate
- Tratament medicamentos la internare:
- _____________ (Ex: Antibiotice, analgezice, antiinflamatoare, etc.)
- Proceduri medicale:
- _____________ (Ex: Biopsie, colonoscopie, ecografie etc.)
- Tratament suportiv:
- _____________ (Ex: Hidratat prin perfuzie, oxigenoterapie, monitorizare continuă)
- Consulturi specializate:
- ________ (Ex: Cardiologie, Neurologie, Endocrinologie, etc.)
- Măsuri educaționale/consiliere:
- _____________ (Ex: Educație pentru sănătate, consiliere psihologică, instruire privind regimul alimentar)
VI. Evaluarea finală a pacientului la externare
- Starea pacientului la externare:
- _____________ (Ex: pacientul este stabil, fără dureri, conștient și orientat)
- Tratament la externare:
- _____________ (Ex: medicamente prescrise, recomandări pentru tratamente ulterioare)
- Recomandări pentru continuarea tratamentului:
- _____________ (Ex: următoarele consultații, analize, proceduri, dieta etc.)
- Recomandări pentru îngrijirea acasă:
- _____________ (Ex: odihnă, activități fizice permise, semne de alarmă etc.)
- Data recomandată pentru controlul ulterior:
VII. Semnătura pacientului și a medicului curant
- Semnătura pacientului:
- Semnătura medicului curant:
- Numele și prenumele medicului: _____________
- Specialitatea: _____________
- Numărul de înregistrare în Colegiul Medicilor: _____________
VIII. Observații suplimentare