Date personale ale candidatului:
- Nume complet: ___________________________
- CNP: ___________________________
- Adresă de domiciliu: ___________________________
- Telefon mobil: ___________________________
- Adresă de email: ___________________________
- Data nașterii: ___________________________
- Sex: [ ] Masculin [ ] Feminin
- Starea civilă: [ ] Necăsătorit(ă) [ ] Căsătorit(ă) [ ] Divorțat(ă) [ ] Văduv(ă)
- Naționalitate: ___________________________
- Limba maternă: ___________________________
Date referitoare la angajator:
- Denumirea angajatorului: ___________________________
- Locul de muncă / Departament: ___________________________
- Funcția pentru care se solicită examenul medical: ___________________________
Informații referitoare la istoricul medical:
- Ați suferit de vreo boală cronică?
[ ] Da [ ] Nu
Dacă da, precizați care: ___________________________ - Ați fost diagnosticat(ă) cu vreo afecțiune psihică?
[ ] Da [ ] Nu
Dacă da, precizați: ___________________________ - Ați suferit intervenții chirurgicale în trecut?
[ ] Da [ ] Nu
Dacă da, precizați: ___________________________ - Aveți alergii sau reacții adverse la medicamente sau substanțe chimice?
[ ] Da [ ] Nu
Dacă da, precizați care: ___________________________ - Aveți istoric de afecțiuni cardiovasculare (de exemplu, hipertensiune, insuficiență cardiacă)?
[ ] Da [ ] Nu
Dacă da, precizați: ___________________________ - Aveți probleme de vedere sau au fost diagnosticate afecțiuni ale ochilor?
[ ] Da [ ] Nu
Dacă da, precizați: ___________________________ - Sunteți sau ați fost tratat(ă) pentru afecțiuni pulmonare (de exemplu, astm, bronșită cronică)?
[ ] Da [ ] Nu
Dacă da, precizați: ___________________________ - Aveți probleme cu sistemul musculoscheletal (de exemplu, dureri cronice, artrită)?
[ ] Da [ ] Nu
Dacă da, precizați: ___________________________ - Aveți afecțiuni ale sistemului nervos (de exemplu, epilepsie, migrene)?
[ ] Da [ ] Nu
Dacă da, precizați: ___________________________ - Ați avut vreodată comportamente legate de consumul abuziv de alcool sau substanțe?
[ ] Da [ ] Nu
Dacă da, precizați: ___________________________ - Aveți istoric de afecțiuni endocrine (de exemplu, diabet, disfuncții tiroidiene)?
[ ] Da [ ] Nu
Dacă da, precizați: ___________________________ - Ați fost diagnosticat(ă) cu boli infecțioase transmisibile?
[ ] Da [ ] Nu
Dacă da, precizați: ___________________________ - Aveți afecțiuni renale sau hepatice?
[ ] Da [ ] Nu
Dacă da, precizați: ___________________________ - Ați avut sau aveți probleme legate de sistemul digestiv (de exemplu, ulcer, hepatită)?
[ ] Da [ ] Nu
Dacă da, precizați: ___________________________ - Aveți alte condiții de sănătate sau informații relevante ce ar putea afecta aptitudinea pentru angajare?
[ ] Da [ ] Nu
Dacă da, precizați: ___________________________
Istoricul de muncă și expunerea profesională:
- Ați lucrat în medii profesionale cu risc crescut pentru sănătate (de exemplu, expunere la substanțe chimice, radiatii, praf sau vibrații)?
[ ] Da [ ] Nu
Dacă da, precizați domeniul de activitate și măsurile de protecție utilizate: ___________________________ - Aveți antecedente de accidente de muncă?
[ ] Da [ ] Nu
Dacă da, precizați: ___________________________ - Ați avut vreodată zile de concediu medical din cauza unor afecțiuni legate de activitatea profesională?
[ ] Da [ ] Nu
Dacă da, precizați: ___________________________ - Ați lucrat în condiții ce implică munca în schimburi sau ore suplimentare prelungite?
[ ] Da [ ] Nu
Dacă da, menționați efectele asupra sănătății, dacă este cazul: ___________________________
Examinare clinică generală:
- Tensiune arterială: ___________________________
- Puls: ___________________________
- Greutate: ___________________________
- Înălțime: ___________________________
- Temperatura corpului: ___________________________
- Indicații medicale suplimentare din partea medicului de familie sau specialistului: ___________________________
Recomandări ale medicului:
Medicul specialist va evalua toți factorii relevanți, în baza istoricului personal și familial, și va recomanda măsurile ce trebuie luate pentru asigurarea sănătății și integrității fizice în cadrul locului de muncă. Medicul va evalua dacă există riscuri legate de afecțiuni care ar putea afecta capacitatea de muncă sau siguranța în timpul desfășurării activității profesionale.
Declarația candidatului:
Prin semnătura de mai jos, confirm că informațiile furnizate în această fișă sunt corecte și complete, iar orice modificare a stării mele de sănătate va fi comunicată imediat angajatorului și medicului autorizat.
Semnătura candidatului: ___________________________
Data: ___________________________
Semnătura medicului autorizat: ___________________________
Data: ___________________________
Această fișă de solicitare a examenului medical este esențială pentru asigurarea unui loc de muncă adecvat și siguranța angajatului, în conformitate cu reglementările în vigoare.