Solicitant:
Nume: _____________
Prenume: _____________
Funcție: _____________
Organizație/Instituție (dacă este cazul): _____________
Telefon de contact: _____________
E-mail: _____________
Date despre pacient:
Nume: _____________
Prenume: _____________
Data nașterii: _____________
Sex: _____________
CNP: _____________
Adresa completă: _____________
Telefon de contact pacient (dacă este disponibil): _____________
Situație de urgență (indicați gradul de urgență): [urgentă/gravă/medie]
Descrierea cazului:
Tipul de urgență: _____________ (Ex: accident rutier, infarct miocardic, leziuni, intoxicație, insuficiență respiratorie, etc.)
Motivele solicitării: _____________ (Descriere detaliată a simptomelor, evoluției stării pacientului, evenimentelor premergătoare, etc.)
Starea actuală a pacientului: _____________
Modificări ale stării pacientului (în cazul în care s-au înregistrat schimbări rapide): _____________
Informații suplimentare relevante pentru intervenție:
- Medicație administrată: _____________
- Alergii cunoscute: _____________
- Antecedente medicale (dacă sunt relevante pentru starea de urgență): _____________
- Informații despre posibile riscuri specifice (de exemplu, riscuri în timpul transportului): _____________
- Alte informații esențiale (ex. prezența unor persoane care pot oferi asistență, necesitatea unui echipament specializat etc.): _____________
Locație de preluare:
Adresa completă: _____________
Etaj (dacă este cazul): _____________
Accesibilitate (informații despre facilități de acces: lifturi, scări, zone de acces dificil, etc.): _____________
Informații suplimentare despre locația: _____________
Solicitarea de echipament suplimentar:
- Tip de echipament necesar: _____________ (Ex: defibrilator, trusă de resuscitare, oxigen, etc.)
- Alte solicitări speciale: _____________
Persoana de contact la fața locului:
Nume: _____________
Telefon de contact: _____________
Relația cu pacientul: _____________
Recomandări pentru echipajul de intervenție:
- Detalii suplimentare privind transportul pacientului: _____________
- Măsuri speciale de siguranță sau proceduri ce trebuie urmate: _____________
- Instrucțiuni suplimentare pentru echipa medicală: _____________
Data solicitării: _____________
Ora solicitării: _____________
Semnătura solicitantului: _____________
Semnătura responsabilului (dacă este cazul): _____________
Observații suplimentare:
Notă:
În cazul în care informațiile solicitate nu sunt completate corespunzător sau sunt insuficiente, solicitarea poate fi procesată cu întârziere. Vă rugăm să furnizați toate detaliile necesare pentru a facilita o intervenție rapidă și eficientă.