Nume pacient: _____________
Data nașterii: _____________
Sex: _____________
Adresa: _____________
Telefon: _____________
Data consultației: _____________
Medicul curant: _____________
Diagnosticul principal: _____________
Istoricul medical personal:
- Afecțiuni anterioare: _____________
- Intervenții chirurgicale: _____________
- Alergii cunoscute: _____________
- Tratament în curs: _____________
- Istoricul familial:
- Boli genetice sau ereditare: _____________
- Afecțiuni cronice familiale: _____________
Examinare fizică:
- Semne vitale:
- Tensiune arterială: _____________
- Puls: _____________
- Temperatura corpului: _____________
- Frecvența respiratorie: _____________
- Examinarea sistemelor:
- Cardiovascular: _____________
- Respirator: _____________
- Digestiv: _____________
- Neurologic: _____________
- Musculo-scheletic: _____________
- Dermatologic: _____________
- Limbaj și comportament: _____________
Investigații de laborator și imagistică:
- Analize de sânge: _____________
- Ecografie/RMN/CT: _____________
- Alte investigații: _____________
Diagnosticul diferențial:
Tratament propus:
- Medicație: _____________
- Terapie fizică/psihologică: _____________
- Intervenții suplimentare: _____________
Plan de monitorizare și urmărire: - Frecvența consultațiilor: _____________
- Investigații suplimentare necesare: _____________
- Recomandări specifice: _____________
Observații suplimentare: