Date personale:
- Nume complet: ________________________
- Data nașterii: ________________________
- Sex: ________________________
- Stare civilă: ________________________
- Adresă: ________________________
- Telefon: ________________________
- E-mail: ________________________
- CNP: ________________________
- Profesie: ________________________
- Motivul prezentării: ________________________
Istoricul medical general:
- Afecțiuni cronice:
- Hipertensiune arterială
- Diabet zaharat
- Alergii (specifice)
- Boli cardiovasculare
- Probleme respiratorii
- Alte afecțiuni (detaliati): ________________
- Intervenții chirurgicale anterioare:
- Chirurgie dentară (ex: extracții, implanturi)
- Chirurgie generală (ex: apendicectomie, colecistectomie)
- Alte intervenții (detaliati): ________________
- Medicație curentă:
- Medicamente pentru hipertensiune: ________________
- Medicamente pentru diabet: ________________
- Alte medicamente: ________________
- Istoricul alergiilor:
- Medicamente (detaliati): ________________
- Alimente (detaliati): ________________
- Alte alergii (detaliati): ________________
- Istoricul familial:
- Boli dentare (ex: carii, boala parodontală)
- Afecțiuni cardiovasculare
- Alte boli ereditare: ________________
Istoricul stomatologic:
- Probleme dentare anterioare:
- Carie dentară
- Inflamație gingivală (gingivită/parodontită)
- Pulpită
- Abces dentar
- Boala parodontală
- Sensibilitate dentară
- Măsele de minte (probleme sau extracții)
- Alte probleme dentare: ________________
- Tratamente stomatologice anterioare:
- Tratament de canal (endodonție)
- Umpluturi dentare (tip material): ________________
- Coroane dentare
- Implanturi dentare
- Albire dentară
- Extracții dentare
- Altele (detaliati): ________________
- Tipul protezelor sau aparatelor dentare folosite anterior:
- Proteze mobile
- Proteze fixe
- Aparat dentar ortodontic
- Alte tipuri de proteze: ________________
- Probleme occlusale (mângâierea sau alinirea maxilarelor):
- Corectă
- Deviere ușoară
- Deviere severă
- Bruxism (scrâșnirea dinților)
- Alte observații: ________________
Examenul clinic:
- Starea generală a cavității bucale:
- Igienă orală bună
- Igienă orală precară (gingivită, placă bacteriană)
- Prezența tartrului (da/nu)
- Semne de inflamație gingivală (da/nu)
- Mirosul neplăcut al respirației (halitoză)
- Alte observații: ________________
- Gingiile:
- Gingiile sunt roz, ferme și sănătoase
- Prezența sângerărilor la palpare
- Prezența pungilor parodontale (da/nu)
- Retragerea gingivală
- Alte observații: ________________
- Dinții:
- Cariile dentare: ____________________
- Sensibilitate dentară la rece/cald: ____________________
- Fracturi sau fisuri dentare: ____________________
- Estetica dentară (colorație, formă): ____________________
- Prezența plombelor sau a restaurărilor: ____________________
- Alte observații: ________________
- Articulația temporo-mandibulară (ATM):
- Fără durere sau disfuncție
- Durere sau dificultăți la mișcare
- Crepității sau clicuri în timpul deschiderii gurii
- Alte observații: ________________
Investigații suplimentare recomandate:
- Radiografii dentare (panoramice, intraorale, etc.)
- Teste pentru boala parodontală (probă de mobilitate dentară, sondaj parodontal)
- Analize de sânge (pentru anumite afecțiuni sistemice)
- Teste pentru alergenii dentari (dacă este cazul)
Planul de tratament propus:
- Obiective generale:
- Restabilirea sănătății dentare
- Prevenirea apariției de noi afecțiuni dentare
- Îmbunătățirea esteticii dentare și a funcției masticatorii
- Intervenții propuse:
- Tratament de canal
- Extractii dentare
- Umpluturi dentare (tip material: ________________)
- Coroane dentare
- Tratament parodontal (curățare, detartraj, etc.)
- Albire dentară
- Implanturi dentare
- Alte proceduri propuse: ________________
- Recomandări pentru igienă orală:
- Periaj de 2 ori pe zi
- Folosirea aței dentare zilnic
- Utilizarea unui rând de apă de gură antiseptică
- Vizite periodice la stomatolog (de 2 ori pe an)
Semnătura pacientului: ________________________
Semnătura medicului stomatolog: ________________________
Data: ________________________
Această fișă trebuie completată de fiecare dată când pacientul se prezintă pentru consultații sau tratamente stomatologice. Este important să se ofere informații complete și corecte pentru a asigura un diagnostic precis și un tratament adecvat.