Fișă medicală sintetică pentru copii cu dizabilități

Datele pacientului

• Nume: ________________________
• Prenume: ________________________
• Vârsta: ________________________
• Data nașterii: ________________________
• Sex: ________________________
• CNP: ________________________
• Adresa: ________________________
• Telefon de contact: ________________________

Datele părinților / tutorelui legal

• Nume părintele/tutorelui: ________________________
• Telefon: ________________________
• Adresa: ________________________
• Ocupația: ________________________
• Persoana de contact în caz de urgență: ________________________

ISTORIC MEDICAL

1. Naștere și dezvoltare
   • Tipul nașterii: [ ] Naștere naturală [ ] Cezariana
   • Greutatea la naștere: ________________________
   • Vârsta gestațională: ________________________
   • Complicații la naștere: ________________________
   • Reacții adverse postnatale: ________________________
2. Istoricul medical al copilului
   • Diagnostice anterioare:
   • Boala de bază / Dizabilitatea principală:
     • Dizabilitate fizică: _______________________________
     • Dizabilitate senzorială: ___________________________
     • Dizabilitate cognitivă: ____________________________
     • Dizabilitate neuropsihiatrică: _______________________
     • Altele (specificați): _______________________________
   • Vârsta diagnosticării: ________________________
   • Metode de tratament utilizate până în prezent:
     • Medicamente: ________________________
     • Fizioterapie: ________________________
     • Logopedie: ________________________
     • Terapie ocupațională: ________________________
     • Psihoterapie: ________________________
     • Alte tratamente: ________________________
3. Istoricul familial
   • Istoricul de boli ereditare:
   • Istoricul de dizabilități în familie:

EVALUARE MEDICALĂ ACTUALĂ

1. Stare generală
   • Greutate: ________________________
   • Înălțime: ________________________
   • Indice de masă corporală (IMC): ________________________
   • Temperatura corporală: ________________________
   • Ritm cardiac: ________________________
   • Tensiune arterială: ________________________
2. Evaluarea dizabilității
   • Dizabilitate fizică:
     • Tipul dizabilității (ex: paralizie cerebrală, deficiență motorie)
     • Gradul de afectare: [ ] Ușor [ ] Moderat [ ] Sever
     • Funcționalitatea: [ ] Independență totală [ ] Parțială [ ] Dependenta completă
     • Recomandări și intervenții: ________________________
   • Dizabilitate senzorială:
     • Tipul dizabilității: [ ] Deficiență auditivă [ ] Deficiență vizuală
     • Gradul de afectare: [ ] Ușor [ ] Moderat [ ] Sever
     • Intervenții: ________________________
   • Dizabilitate cognitivă:
     • Tipul dizabilității (ex: retard mental, autism, sindrom Down): ________________________
     • Gradul de afectare: [ ] Ușor [ ] Moderat [ ] Sever
     • Evaluare psihologică: ________________________
     • Recomandări educaționale: ________________________
   • Dizabilitate neuropsihiatrică:
     • Tipul dizabilității (ex: ADHD, tulburare de anxietate, tulburare de spectru autist): ________________________
     • Gradul de afectare: [ ] Ușor [ ] Moderat [ ] Sever
     • Intervenții terapeutice recomandate: ________________________
3. Evaluarea stării psihologice
   • Stare emoțională: [ ] Stabilă [ ] Anxios [ ] Depresiv [ ] Altele: ________________________
   • Comportamente observate: ________________________
   • Recomandări psihologice: ________________________
4. Evaluarea abilităților de comunicare
   • Limba vorbită: ________________________
   • Abilități de vorbire: [ ] Normal [ ] Deficitar [ ] Non-verbal
   • Necesită ajutor pentru comunicare: [ ] Da [ ] Nu
   • Recomandări logopedice: ________________________

EXAMEN FIZIC

1. Sistemul respirator
   • Aspecte observate: ________________________
   • Auscultație pulmonară: ________________________
   • Funcționalitate respiratorie: [ ] Normală [ ] Deficitară
2. Sistemul cardiovascular
   • Ritm cardiac: ________________________
   • Tensiune arterială: ________________________
   • Puls periferic: ________________________
   • Absența sau prezența semnelor de insuficiență cardiacă: ________________________
3. Sistemul musculo-scheletal
   • Postura: ________________________
   • Abilități motrice (coordonare, echilibru): ________________________
   • Mobilitate: [ ] Normală [ ] Limitată [ ] Sever afectată
4. Sistemul neurologic
   • Reflexe: ________________________
   • Motricitate fină și grosieră: ________________________
   • Semne neurologice pozitive: ________________________
5. Sistemul gastro-intestinal
   • Apetit: ________________________
   • Digestie: [ ] Normală [ ] Probleme digestive: ________________________
6. Sistemul urinar
   • Micțiuni: [ ] Normale [ ] Dificultăți: ________________________

INTERVENȚII RECOMANDATE

• Medicație curentă:
• Terapia fizică:
  • Tipul: ________________________
  • Frecvența: ________________________
• Terapie ocupațională:
  • Tipul: ________________________
  • Frecvența: ________________________
• Logopedie:
  • Tipul: ________________________
  • Frecvența: ________________________
• Evaluare psihologică continuă:
  • Tipul: ________________________
  • Frecvența: ________________________
• Alte intervenții:

PROGRAM DE URMĂRIRE ȘI CONTROL

• Data următoarei consultații: ________________________
• Specialist recomandat pentru control: ________________________
• Observații suplimentare: ________________________

Semnătura medicului curant:

Data: ________________________