Date de identificare a persoanei:
- Nume complet: ________________________
- CNP: ________________________
- Data nașterii: ________________________
- Locul nașterii: ________________________
- Adresa de domiciliu: ________________________
- Telefon: ________________________
- Stare civilă: ________________________
- Naționalitate: ________________________
Informații medicale generale:
- Grupa sanguină: ________________________
- Rhesus: ________________________
- Alergii cunoscute: ________________________
- Medic de familie: ________________________
- Telefon medic familie: ________________________
- Istoric medical personal:
- Boala cronică (diabet, hipertensiune, etc.): ________________________
- Intervenții chirurgicale anterioare: ________________________
- Istoric de spitalizări recente: ________________________
- Transfuzii de sânge: ________________________
- Alte afecțiuni notabile: ________________________
Antecedente familiale relevante:
- Istoricul de boli în familie:
- Afecțiuni cardiovasculare: ________________________
- Cancer: ________________________
- Afecțiuni neurologice: ________________________
- Depresie/ tulburări psihice: ________________________
- Alte afecțiuni: ________________________
Examinare clinică:
- Tensiune arterială: ________________________ mmHg
- Puls: ________________________ bătăi/minut
- Temperatura corporală: ________________________ °C
- Greutate: ________________________ kg
- Înălțime: ________________________ cm
- IMC (Indicele de masă corporală): ________________________
Statusul fizic:
- Cap:
- Aspect general: ________________________
- Prezența leziunilor (dacă este cazul): ________________________
- Gât:
- Mobilitate: ________________________
- Prezența umflăturilor/ afecțiunilor: ________________________
- Torace:
- Respirație: ________________________
- Prezența zgomotelor anormale: ________________________
- Abdomen:
- Palpare: ________________________
- Simptome (durere, tensiune): ________________________
- Membre:
- Mobilitate: ________________________
- Prezența edemelor, umflăturilor: ________________________
- Coloana vertebrală:
- Durere sau rigiditate: ________________________
Status psihic:
- Nivel de conștiență: ________________________
- Claritate mentală: ________________________
- Comportament și reacții:
- Calm și cooperant: ________________________
- Agitație sau agresivitate: ________________________
- Tulburări de comportament/ cognitive (dacă este cazul):
- Halucinații: ________________________
- Disartrie (vorbire neclară): ________________________
- Alte semne de afectare psihică: ________________________
Investigații suplimentare (dacă este cazul):
- Analize de sânge:
- Hemoglobină: ________________________
- Leucocite: ________________________
- Trombocite: ________________________
- Glucoză: ________________________
- Creatinină: ________________________
- ALT/AST: ________________________
- Electroliți: ________________________
- Electrocardiogramă (ECG): ________________________
- Radiografie toracică: ________________________
- Ecografie abdominală: ________________________
Diagnostice provizorii:
Tratament recomandat:
- Medicamente prescrise:
- Recomandări pentru îngrijire:
- Referire la specialist (dacă este cazul):
- Recomandări pentru prevenție:
Semnătura medicului:
- Nume: ________________________
- Specialitate: ________________________
- Data: ________________________
- Semnătura: ________________________
Observații suplimentare (dacă este cazul):
Notă: Această fișă medicală este completată în scopul evaluării stării de sănătate în cadrul procedurilor polițienești, fiind confidențială și tratată conform legislației în vigoare.