Date de identificare
Nume complet: ________________________
Data nașterii: ________________________
Adresă: ________________________
Telefon: ________________________
CNP: ________________________
Seria și numărul actului de identitate: ________________________
Profesia: ________________________
Locul de muncă: ________________________
Motivul solicitării:
Solicit solicitantului eliberarea permisului de portarmă, în conformitate cu prevederile legale în vigoare, pentru a putea deține și utiliza un armament de autoapărare și/sau pentru activități de vânătoare, ținând cont de istoricul său medical, psihologic și de comportament.
Istoricul medical general
Solicitantul a fost supus unui examen medical amănunțit, având în vedere reglementările specifice pentru obținerea permisului de portarmă. În urma evaluării istoricului medical, se constată următoarele:
- Afecțiuni cronice:
- Intervenții chirurgicale:
- Alte afecțiuni notabile:
Solicitantul nu prezintă afecțiuni care să afecteze semnificativ capacitatea de a manipula un armament într-un mod sigur și responsabil.
Examen fizic
Examinarea clinică a fost efectuată cu atenție, iar rezultatele obținute sunt următoarele:
- Starea generală: Bună
- Greutatea: ________________________
- Înălțimea: ________________________
- Tensiunea arterială: ________________________
- Frecvența cardiacă: ________________________
- Test de acuitate vizuală: Normal (Corect la 10/10 sau alte valori corespunzătoare pentru vârsta solicitantului)
- Test auditiv: Normal
- Semne de tulburări neurologice: Absente
- Test de reflexe: Normal
Solicitantul nu prezintă semne de afecțiuni fizice care să împiedice utilizarea unui armament.
Evaluare psihologică
Solicitantul a fost supus unei evaluări psihologice complete, realizată de un psiholog autorizat, conform reglementărilor legale. În urma testării, s-au obținut următoarele rezultate:
- Nivelul de stres și comportamentul în situații tensionate:
- Nu au fost semnalate tendințe de agresivitate extremă sau comportament impulsiv.
- Reacțiile solicitantului sunt conforme cu norme de comportament social acceptabil.
- Testele psihologice aplicate:
- Testul MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory): Rezultate în limite normale.
- Testul de evaluare a riscului comportamental: Nu există indicii de comportamente periculoase sau impulsivitate care să pună în pericol siguranța publică.
- Istoric de afecțiuni psihice:
- Nu există antecedente de afecțiuni psihiatrice sau tulburări care să influențeze comportamentul solicitantului în gestionarea unui armament.
Concluzii și recomandări
În urma evaluării medicale și psihologice, se recomandă ca solicitantul să fie apt din punct de vedere fizic și psihologic pentru obținerea unui permis de portarmă, cu următoarele precizări:
- Solicitanții trebuie să se angajeze la un comportament responsabil în utilizarea armamentului, respectând legislația în vigoare și reglementările specifice.
- Este recomandat ca solicitantul să efectueze controale periodice pentru a monitoriza starea sa fizică și psihologică.
Recomandare finală:
Solicitantul este considerat apt să obțină permisul de portarmă, având în vedere că nu există contraindicații medicale sau psihologice care să afecteze siguranța utilizării armamentului.
Semnătura medicului:
Numele complet al medicului: ________________________
Data: ________________________
Numărul de licență/Certificat profesional: ________________________
Notă:
Această fișă medicală este valabilă conform reglementărilor legale actuale și se bazează pe examinarea fizică și psihologică detaliată a solicitantului. Eventualele modificări în starea de sănătate a solicitantului vor trebui comunicate autorităților competente.