FIȘA MEDICALĂ PENTRU PERMISUL DE CONDUCERE
(Conform reglementărilor legale în vigoare)
Date personale ale solicitantului:
- Nume și prenume: ________________________
- Data nașterii: ________________________
- Sex: ________________________
- CNP: ________________________
- Adresă: ________________________
- Telefon: ________________________
- Email: ________________________
- Seria și numărul actului de identitate: ________________________
Istoricul medical:
- Afectiuni cronice: ________________________
- Intervenții chirurgicale anterioare: ________________________
- Alergii cunoscute: ________________________
- Medicamente administrate regulat: ________________________
- Afecțiuni oftalmologice: ________________________
- Afecțiuni cardiovasculare: ________________________
- Afecțiuni neurologice: ________________________
- Alte afecțiuni medicale relevante: ________________________
Examinarea clinică:
- Starea generală a sănătății:
- Aparente generale: ________________________
- Temperatura corporală: ________________________
- Tensiunea arterială: ________________________
- Frecvența cardiacă: ________________________
- Frecvența respiratorie: ________________________
- Greutate și înălțime: ________________________
- Examinarea sistemului cardiovascular:
- Ritm cardiac: ________________________
- Auscultație cardiac: ________________________
- Tensiune arterială: ________________________
- Puls periferic: ________________________
- Semne clinice de insuficiență cardiacă: ________________________
- Examinarea neurologică:
- Reflexe: ________________________
- Coordonarea mișcărilor: ________________________
- Sensibilitatea: ________________________
- Forța musculară: ________________________
- Semne de afecțiuni neurologice: ________________________
- Examinarea oculară (oftalmologică):
- Acuitatea vizuală: ________________________
- Testul de vedere la distanță: ________________________
- Testul de vedere la aproape: ________________________
- Perimetria vizuală: ________________________
- Examinarea fundului de ochi: ________________________
- Examinarea auditivă:
- Capacitatea auditivă: ________________________
- Test audiologic: ________________________
- Examinarea aparatului locomotor:
- Mobilitatea articulațiilor: ________________________
- Reflexe: ________________________
- Postura și echilibru: ________________________
Teste suplimentare:
- Testul glicemic: ________________________
- Testul de colesterol: ________________________
- Testele de sânge:
- Hemoglobină: ________________________
- Hematii: ________________________
- Leucocite: ________________________
- Trombocite: ________________________
Rezultatul examenului psihologic:
- Evaluarea funcțiilor cognitive (atenție, memorie, raționament): ________________________
- Testul psihologic pentru depistarea tulburărilor psihice: ________________________
- Evaluarea stării psihologice generale: ________________________
- Istoric de tulburări de comportament sau de consum de substanțe: ________________________
Concluzii ale examinării medicale:
- Starea generală a solicitantului este ________________________
- Afectiuni diagnosticate: ________________________
- Recomandări: ________________________
Semnătura medicului specialist:
- Nume și prenume: ________________________
- Specializarea: ________________________
- Numărul de licență al medicului: ________________________
- Data: ________________________
Semnătura solicitantului:
- Nume și prenume: ________________________
- Data: ________________________
Această fișă medicală este completată în conformitate cu reglementările legale în vigoare pentru obținerea permisului de conducere. Toate informațiile prezentate sunt exacte și complete, iar solicitantul își dă acordul pentru prelucrarea acestora.