Date de identificare ale elevului
- Nume și Prenume: ________________________
- Dată naștere: ________________________
- Sex: ________________________
- Adresă: ________________________
- Telefon contact: ________________________
- Adresa de email: ________________________
- Cod Numeric Personal (CNP): ________________________
Informații privind istoricul medical al elevului
- Antecedente medicale
- Afecțiuni cronice (Ex.: diabet zaharat, hipertensiune arterială, astm bronșic, boli autoimune, afecțiuni cardiace etc.):
- Intervenții chirurgicale majore:
- Alergii (alimentare, la medicamente, la substanțe etc.):
- Vaccinări (precizați dacă sunt la zi, inclusiv vaccinuri obligatorii, recomandate și/sau suplimentare):
- Starea de sănătate actuală
- Medicație curentă (specificați medicamentele luate, dozele și indicațiile acestora):
- Terapie fizică sau psihologică (dacă este cazul, specificați tipul de terapie urmată):
Examinări medicale anterioare și istoricul familial
- Examinări medicale recente
- Analize de laborator (rezultate recente, dacă sunt disponibile):
- Consulturi de specialitate (medic neurolog, cardiolog, ortoped, etc.):
- Istoricul familial de boli ereditare
- Afecțiuni cardiovasculare (în familia elevului):
- Afecțiuni oncologice:
- Afecțiuni genetice (ex. sindrom Down, hemofilie etc.):
- Alte afecțiuni relevante:
Detalii privind starea psihologică și comportamentală
- Istoric psihologic (dacă există, specificați eventuale tulburări de comportament, anxietate, depresie etc.):
- Suport psihologic/terapie (dacă este cazul, specificați dacă elevul urmează un tratament psihologic):
Informații privind educația fizică și activitățile sportive
- Capacitatea de a participa la activitățile fizice
- Afecțiuni care ar putea influența participarea la educația fizică și sport (ex: probleme ortopedice, boli respiratorii, afecțiuni musculare):
- Restricții sau recomandări specifice (dacă sunt impuse de un medic specialist):
Aprobarea părinților/tutorelui legal
În calitate de părinte/tutore legal al elevului menționat mai sus, confirm prin semnătura mea că informațiile furnizate în această fișă medicală sunt corecte și complete la data completării acestora. În cazul în care vor apărea modificări în starea de sănătate a elevului, mă angajez să informez imediat conducerea liceului.
- Numele părintelui/tutorelui: ________________________
- Semnătura părintelui/tutorelui: ________________________
- Data: ________________________
Aprobarea medicului școlar (dacă este cazul)
Am examinat fișa medicală a elevului și confirm că acesta este apt pentru a participa la activitățile educaționale, inclusiv educația fizică, sau că există anumite restricții medicale de care școala trebuie să țină cont.
- Numele medicului: ________________________
- Semnătura medicului: ________________________
- Data examinării: ________________________
Această fișă medicală trebuie completată cu informații corecte și actualizate, pentru a asigura siguranța și bunăstarea elevului pe parcursul anului școlar.