Fişa Medicală a Copilului pentru Grădiniţă
Nume complet al copilului: ________________________
Data naşterii: ________________________
Sex: ________________________
Grupa de vârstă: ________________________
Adresa de domiciliu: ________________________
Numărul de telefon al părinților: ________________________
Numărul de telefon al unui tutor desemnat (dacă este cazul): ________________________
CNP (Cod Numeric Personal): ________________________
Informaţii despre familie:
- Numele părinților: ________________________
- Adresa părinților: ________________________
- Telefon părinți (mamă/tată): ________________________
- Istoric medical al familiei (afecţiuni relevante): ________________________
Informaţii Medicale:
Medicul de familie: ________________________
Telefonul medicului de familie: ________________________
Medic specialist (dacă este cazul): ________________________
Telefon specialist: ________________________
Alte cadre medicale implicate în tratament (dacă este cazul): ________________________
Istoric medical:
- Afecţiuni preexistente (de exemplu, alergii, boli cronice): ________________________
- Vaccinări efectuate:
- BCG
- DTP (Difterie, Tetanos, Pertussis)
- Hib (Haemophilus influenzae tip b)
- Hepatită B
- MMR (Rujeolă, Rubeolă, Oreion)
- VSR (Varicelă)
- Altele: ________________________
- Alergii (alimente, medicamente, substanţe etc.): ________________________
- Afecţiuni cronice (astm, diabet, epilepsie, etc.): ________________________
- Istoric de spitalizare:
- Da
- Nu
- Detalii: ________________________
- Tratament curent: ________________________
- Intervenţii chirurgicale anterioare: ________________________
Condiţii speciale:
- Nevoi speciale (dacă este cazul):
- Fără nevoi speciale
- Fără diagnostic, dar cu necesităţi de îngrijire specială
- Cu diagnostic medical specializat: ________________________
- Dispoziţii suplimentare privind îngrijirea copilului (de exemplu, modificări alimentare, tratamente etc.):
Examinare fizică:
- Greutate: ________________________ kg
- Înălţime: ________________________ cm
- Tensiune arterială: ________________________ mmHg
- Temperatură corporală: ________________________ °C
- Bătăi pe minut: ________________________ bpm
- Respiraţii pe minut: ________________________ rpm
- Aspect general:
- Bună stare generală
- Slăbiciune fizică
- Alte observaţii: ________________________
Evaluare psihologică:
- Starea emoțională:
- Calm
- Stresat
- Anxios
- Alte observaţii: ________________________
- Interacţiune socială cu alţi copii:
- Sociabil
- Retras
- Probleme de comportament: ________________________
- Observaţii suplimentare: ________________________
Autorizaţii:
Autorizare pentru administrarea de medicamente în timpul programului de grădiniţă:
- Da, administrez personal medicamentele (medicii vor administra doar dacă este cazul)
- Nu, medicamentele trebuie administrate de către părinţi/tutori
Autorizare pentru intervenţii medicale de urgenţă: - Da, în caz de urgenţă, părinţii pot fi contactaţi pentru permisiune, dar sunt de acord cu tratamentele necesare.
- Nu, nu doresc ca copilul meu să primească tratamente fără consimţământul meu.
Declaraţii ale părinţilor:
Prin semnătura de mai jos, părintele/tutorele legal al copilului confirmă că informațiile furnizate sunt corecte şi complete, şi că va notifica personalul grădiniţei cu privire la orice schimbări în starea de sănătate a copilului.
Semnătura părintelui/tutorelui: ________________________
Data: ________________________
Aceste informaţii sunt confidenţiale şi vor fi utilizate exclusiv în scopuri de sănătate şi siguranţă a copilului.