Skip to contentDate de identificare:
- Nume complet: ________________________
- Data naşterii: ________________________
- Sex: ________________________
- CNP: ________________________
- Adresă: ________________________
- Număr telefon contact: ________________________
- E-mail: ________________________
Date despre părinți/reprezentanți legali:
- Nume tată: ________________________
- Nume mamă: ________________________
- Adresă completă (dacă este diferită de cea a copilului): ________________________
- Număr de telefon contact (părinte/reprezentant legal): ________________________
- Locul de muncă (părinte/reprezentant legal): ________________________
Istoricul medical general:
- Alergii: ____________________________________________
- Bolile cronice: ________________________________________
- Vaccinări:
- Vaccinarea este conform schemei naționale de vaccinare?
- Detalii suplimentare despre vaccinuri administrate: ________________________
- Răspunsuri adverse la vaccinuri anterioare: ________________________
Istoricul naşterii:
- Tipul naşterii:
- Naştere naturală
- Naştere prin cezariană
- Greutatea la naştere: ________________________
- Înălţimea la naştere: ________________________
- Vârsta de gestaţie la naştere: ________________________
- Complicaţii în timpul sarcinii: ________________________
- Complicaţii la naştere: ________________________
Dezvoltare psihomotorie:
- Dezvoltare motorie (scor al dezvoltării motorii în funcţie de vârsta copilului):
- La vârsta de __ luni (de exemplu, 12 luni), copilul a realizat:
- Ține capul singur
- Se rostogolește
- Se ridică în picioare
- Merge fără ajutor
- Folosește cuvinte simple
Istoricul spitalizărilor:
- Spitalizări anterioare:
- Da [ ] / Nu [ ]
- Detalii despre spitalizări anterioare: ________________________
- Intervenții chirurgicale anterioare:
- Da [ ] / Nu [ ]
- Detalii despre intervențiile chirurgicale: ________________________
Istoricul bolilor:
- Boala de fond/afecțiuni cronice:
- Detalii: ________________________
- Infecții virale/ bacteriene anterioare:
- Detalii: ________________________
- Boli respiratorii (ex: astm, bronșită):
- Detalii: ________________________
- Afecțiuni digestive (ex: gastrite, colite):
- Detalii: ________________________
- Afecțiuni de piele (ex: dermatite, eczeme):
- Detalii: ________________________
Istoricul familial:
- Afecțiuni relevante în familie:
- Diabet
- Hipertensiune arterială
- Boli cardiovasculare
- Boli autoimune
- Cancer
- Afecțiuni neurologice (ex: epilepsie, tulburări de învățare)
- Detalii suplimentare: ________________________
Evaluare nutrițională:
- Alimentație:
- Alăptare exclusivă până la vârsta de 6 luni
- Diversificare începută la vârsta de __ luni
- Tipuri de alimente consumate
- Mâncare solidă: ________________________
- Suplimente (vitamine, minerale): ________________________
- Probleme legate de alimentație: ________________________
Activitate fizică:
- Activități sportive:
- Da [ ] / Nu [ ]
- Detalii activități: ________________________
- Recomandări specifice pentru activitate fizică: ________________________
Consulturi medicale:
- Ultimul consult medical: ________________________
- Medicul curant: ________________________
- Recomandări specifice: ________________________
Examinări de laborator:
- Examinări realizate:
- Hemoleucogramă: ________________________
- Teste hepatice: ________________________
- Teste renale: ________________________
- Alte analize: ________________________
Evaluare psihologică:
- Evaluare comportamentală:
- Nivel de socializare: ________________________
- Abilități de comunicare: ________________________
- Activități cognitive: ________________________
- Întârziere în dezvoltarea cognitivă:
- Da [ ] / Nu [ ]
- Detalii: ________________________
Recomandări medicale:
- Recomandări generale: ________________________
- Tratament medicamentos curent (dacă este cazul):
- Denumire medicament: ________________________
- Dozaj: ________________________
- Durată tratament: ________________________
- Următorul control medical: ________________________
