Date de identificare:
- Nume pacient: ________________________
- Prenume pacient: ________________________
- Cod Numeric Personal (CNP): ________________________
- Data nașterii: ________________________
- Sex: ________________________
- Naționalitate: ________________________
- Stare civilă: ________________________
- Adresa: ________________________
- Telefon de contact: ________________________
- Meserie: ________________________
- Loc de muncă: ________________________
Date medicale:
- Data internării: ________________________
- Data externării: ________________________
- Numărul de internare: ________________________
- Motivul internării: ________________________
- Istoricul medical personal:
- Afecțiuni preexistente: ________________________
- Intervenții chirurgicale anterioare: ________________________
- Alergii cunoscute: ________________________
- Medicamente curente: ________________________
- Antecedente familiare: ________________________
Istoricul familial:
- Bolile moștenite în familie: ________________________
- Afecțiuni genetice ale rudelor: ________________________
Evaluarea stării de sănătate la momentul internării:
- Semne vitale:
- Temperatura corporală: ________________________
- Tensiunea arterială: ________________________
- Frecvența cardiacă: ________________________
- Frecvența respiratorie: ________________________
- Saturația în oxigen: ________________________
- Status fizic:
- Greutate: ________________________
- Înălțime: ________________________
- Indicele de masă corporală (IMC): ________________________
- Perimetru abdominal: ________________________
- Analize de laborator la internare:
- Hemoleucograma: ________________________
- Glucoza serică: ________________________
- Colesterol total: ________________________
- Trigliceride: ________________________
- Electroliți: ________________________
Diagnostic clinic:
- Diagnostic principal: ________________________
- Diagnostice secundare: ________________________
- Comorbidități: ________________________
Tratament instituționalizat la internare:
- Tratament medicamentos:
- Medicamente prescrise: ________________________
- Doza și durata: ________________________
- Intervenții medicale: ________________________
- Monitorizare specială necesară: ________________________
Examinări suplimentare:
- Investigații imagistice:
- Ecografie abdominală: ________________________
- Radiografie toracică: ________________________
- RMN: ________________________
- CT: ________________________
- Analize suplimentare de laborator:
- Analize biochimice: ________________________
- Cultura pentru germeni: ________________________
- Evaluări funcționale: ________________________
- Ecocardiografie: ________________________
- Electrocardiogramă (ECG): ________________________
Evoluția pacientului în timpul internării:
- Ziua 1: ________________________
- Ziua 2: ________________________
- Ziua 3: ________________________
- Ziua 4: ________________________
Starea generală a pacientului: ________________________
Plan de tratament pentru externare:
- Tratament medicamentos recomandat la externare: ________________________
- Dietă și regim: ________________________
- Recomandări pentru monitorizare ulterioară: ________________________
- Medicație de întreținere: ________________________
Recomandări pentru îngrijiri ulterioare:
- Control medical la 7 zile: ________________________
- Control medical la 30 zile: ________________________
- Teste și analize de urmărire: ________________________
Semnătura medicului curant: ________________________
Semnătura pacientului sau a însoțitorului: ________________________
Observații suplimentare: ________________________
Comentarii: ________________________