Date de Identificare:
- Nume complet: ________________________
- Data nașterii: ________________________
- Sex: ________________________
- CNP: ________________________
- Adresă: ________________________
- Număr de telefon: ________________________
- Email: ________________________
- Stare civilă: ________________________
- Locul de muncă: ________________________
- Profesie: ________________________
- Nr. de asigurare de sănătate: ________________________
Istoricul medical al pacientului:
- Boli cronice preexistente:
- Intervenții chirurgicale anterioare:
- Alergii cunoscute:
- Medicamente: ________________________
- Alimente: ________________________
- Alte alergii: ________________________
- Istoricul familial de boli:
- Boli cardiovasculare: ________________________
- Diabet: ________________________
- Cancer: ________________________
- Boli neurologice: ________________________
- Alte afecțiuni importante: ________________________
- Istoricul de vaccinări:
- Obiceiuri și stil de viață:
- Fumat: [Da/Nu] – Dacă da, câte țigarete pe zi: ___________
- Consum de alcool: [Da/Nu] – Dacă da, frecvența: ___________
- Exerciții fizice: [Da/Nu] – Dacă da, frecvența: ___________
- Dietă: [Normală/Vegetariană/Vegană/etc.] – Detalii: ___________
Examinarea fizică:
- Semne vitale:
- Tensiune arterială: ________________________
- Frecvența cardiacă: ________________________
- Temperatura corpului: ________________________
- Frecvența respiratorie: ________________________
- Saturația oxigenului: ________________________
- Greutate: ________________________
- Înălțime: ________________________
- Examinare generală:
- Aspect general: [Normal/Modificat]
- Nivel de conștiență: [Vigilent/Confuz/Comatos]
- Ghid de palpare: [Normal/Anormal]
- Examinarea sistemului cardiovascular:
- Ritm cardiac: ________________________
- Murmur cardiac: [Prezent/Absență]
- Puls: ________________________
- Presiune arterială: ________________________
- Examinarea sistemului respirator:
- Tipul respirației: ________________________
- Expirație: ________________________
- Răspuns la manevrele de respirație: ________________________
- Examinarea sistemului digestiv:
- Abdomen: [Normal/Distens]
- Palpare: [Durere/Normala]
- Bătăi intestinale: ________________________
- Hidratare: ________________________
- Examinarea sistemului musculo-scheletic:
- Mobilitatea articulațiilor: ________________________
- Durere la palpare: ________________________
- Forță musculară: ________________________
Investigații paraclinice:
- Analize de laborator:
- Hemoleucograma: ________________________
- Biochimie: ________________________
- Glicemie: ________________________
- Funcția hepatică: ________________________
- Funcția renală: ________________________
- Electroliți: ________________________
- Investigații imagistice:
- Ecografie abdominală: [Da/Nu]
- Radiografie toracică: [Da/Nu]
- ECG: [Da/Nu]
- RMN/CT: [Da/Nu]
- Teste funcționale:
- Test de efort: [Da/Nu]
- Spirometrie: [Da/Nu]
Diagnosticul medical:
- Diagnosticul principal: ________________________
- Diagnostice secundare (dacă sunt):
Tratament și recomandări:
- Tratament medicamentos:
- Medicamente curente:
- Tratament chirurgical (dacă este cazul):
- Recomandări pentru stilul de viață:
- Dietă: ________________________
- Exerciții fizice: ________________________
- Renunțarea la obiceiuri nesănătoase: ________________________
- Plan de urmărire medicală:
- Consultații periodice: ________________________
- Reevaluare laborator: ________________________
- Alte recomandări: ________________________
Semnătura medicului:
Data: ________________________
Semnătura pacientului: