Date de identificare:
- Nume pacient: ________________________
- Data nașterii: ________________________
- Sex: ________________________
- Adresă: ________________________
- Număr telefon: ________________________
- CNP: ________________________
- Data înregistrării: ________________________
- Număr dosar medical: ________________________
Istoricul medical:
- Antecedente personale patologice: Pacientul prezintă un istoric medical relevant de [descrierea afecțiunilor anterioare], incluzând afecțiuni cardiovasculare, diabet, afecțiuni respiratorii, boli infecțioase sau orice alte condiții relevante pentru tratament. La momentul actual, istoricul patologic general al pacientului include [detalii suplimentare].
- Antecedente familiale: Se cunoaște că pacientul provine dintr-o familie cu risc de [detalii privind bolile ereditare sau condițiile medicale relevante]. Membru al familiei [detalii despre rude, dacă este cazul], având istoricul de [detalii].
Starea de sănătate actuală:
- Plângeri principale: Pacientul se prezintă cu [descriere detaliată a simptomelor curente], ce includ dureri [descriere tip și localizare], amețeli, oboseală, pierdere în greutate sau orice alte simptome asociate.
- Stare generală: Pacientul se află într-o stare generală [bună/moderată/satisfăcătoare], dar prezintă [alte observații despre starea fizică, nivelul de energie, reacțiile la stimuli sau alte simptome fizice]. Se indică monitorizarea constantă a stării de sănătate.
- Examinarea clinică: La examinarea fizică, s-au observat următoarele:
- Tensiunea arterială: [valoare]
- Temperatura corporală: [valoare]
- Pulsații: [valoare]
- Respirație: [valori relevante, tip de respirație, frecvență]
- Examenul toracic: [detalii, dacă este cazul]
- Examenul abdominal: [detalii]
- Examenul neurologic: [detalii]
- Examenul dermatologic: [detalii, dacă sunt relevante]
- Examenul otolaringologic: [detalii, dacă sunt relevante]
Investigații suplimentare:
- Analize de laborator: S-au realizat următoarele analize:
- Hemoleucograma: [rezultate]
- Profilul lipidic: [rezultate]
- Teste hepatice: [rezultate]
- Teste renale: [rezultate]
- [Alte analize relevante]
- Ecografie abdominală: [rezultate]
- Radiografie toracică: [rezultate]
- Electrocardiogramă: [rezultate]
- Alte investigații imagistice: [detalii]
Diagnostic:
- Pe baza evaluării clinice și a investigațiilor de laborator, diagnosticul principal este [diagnosticul principal]. Se suspectează [alte condiții sau afecțiuni asociate]. Diagnosticul final va fi stabilit pe baza evoluției stării pacientului și a rezultatelor suplimentare.
Tratament:
- Medicație curentă: Pacientul urmează tratamente pentru [detalii privind medicamentele, doze, durată, scopuri terapeutice]. Medicamentele administrate includ [detalii].
- Intervenții chirurgicale: [Dacă este cazul] Pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale pentru [tipul intervenției], iar starea post-operatorie este [detalii relevante].
- Recomandări terapeutice: Se recomandă [recomandări privind regimul alimentar, fizioterapia, activitatea fizică, schimbări de stil de viață, etc.]. Este necesar un control periodic la [detalii despre specialiști, intervale de timp].
Prognostic:
- Prognosticul pe termen scurt al pacientului este [evaluare a stării de sănătate pe termen scurt]. Prognosticul pe termen lung depinde de [factori precum răspunsul la tratament, comorbiditățile existente, etc.]. Se estimează că [detalii despre planul de tratament pe termen lung].
Plan de urmărire:
- Următoarele controale sunt programate pentru [data, frecvență], iar pacientul va fi evaluat pentru [tipuri de teste, analize, examinări] pentru a monitoriza progresul tratamentului și a ajusta terapia în funcție de evoluția stării de sănătate.
Semnătura medicului curant:
- Nume medic: ________________________
- Specialitate: ________________________
- Data: ________________________
- Semnătura: ________________________
Aceste informații sunt confidențiale și vor fi tratate conform reglementărilor legale în vigoare privind protecția datelor personale și confidențialitatea informațiilor medicale.