Nr. ________ / ___________
Data: ___________
Numele salariatului: ______________________
CNP: ______________________
Funcția: ______________________
Departamentul: ______________________
Data angajării: ________________
Data încetării raportului de muncă: ________________
Motivul încetării raportului de muncă: ______________________ (exemplu: demisie, concediere, pensionare, etc.)
I. DREPTURI SALARIALE PENTRU PERIOADA DE LICHIDARE
- Salariul de bază brut: ____________ RON
- Salarii restante: ____________ RON
- Tichete de masă restante: ____________ RON
- Ore suplimentare: ____________ RON
- Bonusuri și prime restante: ____________ RON
- Detalii (dacă este cazul): _______________________________________________________________
- Alte drepturi salariale: ____________ RON
- Detalii (dacă este cazul): _______________________________________________________________
II. DEBITURI ALE SALARIATULUI
- Avansuri acordate: ____________ RON
- Împrumuturi acordate: ____________ RON
- Detalii (dacă este cazul): _______________________________________________________________
- Cheltuieli decontate: ____________ RON
- Alte datorii/penalități: ____________ RON
- Detalii (dacă este cazul): _______________________________________________________________
III. CONSUMURI, ECHIPAMENTE ȘI MATERIALE
- Echipament IT (laptop, telefon, etc.)
- Detalii (model, stare): _________________________________________________________________
- Restituire: Da / Nu (se va specifica data restituirii)
- Alte bunuri puse la dispoziție (de exemplu, uniforme, unelte):
- Detalii: _________________________________________________________________
- Restituire: Da / Nu (se va specifica data restituirii)
IV. VACANȚĂ NEFĂCUTĂ / ZILE LIBERE
- Zile de vacanță neefectuate: ____________ zile
- Compensare în bani pentru zilele de vacanță neefectuate: ____________ RON
- Detalii (dacă este cazul): _______________________________________________________________
V. CALCULUL SALARIULUI FINAL
- Total drepturi salariale de plată: ____________ RON
- Total datorii salariat (debite): ____________ RON
- Salariul final de plată (drepturi salariale – debite): ____________ RON
VI. DECLARAȚII ȘI SEMNĂTURI
Prin semnătura de mai jos, salariatul confirmă că a primit toate drepturile salariale cuvenite, a restituit toate bunurile și echipamentele aflate în patrimoniul companiei și că nu există alte datorii sau obligații față de angajator.
Semnătura angajatului: _____________________
Semnătura angajatorului: _____________________
Data semnării: ________________