Concepută pentru a evalua starea generală a unui pacient vârstnic. Fișa include secțiuni esențiale și întrebări relevante pentru evaluarea sănătății fizice, mentale și sociale.
Fișa Geriatrică
Date personale:
- Nume și prenume: [___]
- Data nașterii: [___]
- Sex: [___]
- Număr de telefon: [___]
- Adresă: [___]
- Data evaluării: [___]
1. Istoricul medical
- Diagnostice anterioare:
- [___]
- Afecțiuni cronice (diabet, hipertensiune, etc.):
- [___]
- Intervenții chirurgicale anterioare:
- [___]
- Alte afecțiuni relevante:
- [___]
2. Medicație curentă
- Lista medicamentelor:
- Nume medicament: [___]
- Doza: [___]
- Frecvența: [___]
- Motivul prescrierii: [___]
3. Evaluarea stării fizice
- Greutate: [___] kg
- Înălțime: [___] cm
- Indice de masă corporală (IMC): [___]
- Tensiune arterială: [___]
- Frecvența cardiacă: [___]
- Evaluarea mobilității:
- Independent
- Asistat
- Imobilizat
- Probleme de echilibru: [Da/Nu]
- Durere (localizare și intensitate): [___]
4. Evaluarea stării cognitive
- Scor MMSE (Mini-Mental State Examination): [___]
- Dificultăți de memorie:
- Da
- Nu
- Dificultăți în orientare:
- Da
- Nu
- Capacitate de judecată:
- Normală
- Alterată
5. Evaluarea stării mentale și emoționale
- Istoric de depresie sau anxietate: [Da/Nu]
- Evaluarea stării de spirit (scor de la 1 la 10): [___]
- Factori de stres: [___]
6. Evaluarea activităților zilnice
- Activități de viață zilnică (AVZ):
- Îmbrăcare: [ ] Independent / [ ] Asistat
- Igienă personală: [ ] Independent / [ ] Asistat
- Alimentație: [ ] Independent / [ ] Asistat
- Mobilitate în casă: [ ] Independent / [ ] Asistat
- Activități sociale: [ ] Da / [ ] Nu
7. Sprijin social și resurse
- Familie și susținere:
- [___]
- Grupuri de suport sau comunitate:
- [___]
- Resurse financiare:
- [___]
8. Plan de îngrijire
- Obiective pe termen scurt:
- [___]
- Obiective pe termen lung:
- [___]
- Intervenții planificate:
- [___]
- Urgențe medicale:
- [___]
9. Notițe suplimentare
- [___]
Semnătura evaluatorului:
- Nume: [___]
- Data: [___]
- Calificarea profesională: [___]
Acest model de fișă geriatrica poate fi adaptat și completat în funcție de nevoile specifice ale pacientului și de protocolul instituției medicale.