I. Date personale:
- Nume complet: _____________
- Data nașterii: _____________
- Sex: _____________
- Stare civilă: _____________
- Adresă: _____________
- Număr de telefon: _____________
- Email: _____________
- Profesie: _____________
- Nivel de educație: _____________
- Data completării evaluării: _____________
II. Motivul solicitării evaluării psihologice:
- Descrierea motivului solicitării: (ex: evaluare pentru admiterea la un post, evaluare psihologică pentru o situație specifică, diagnosticare, evaluare în contextul unei proceduri judiciare, etc.)
- Istoricul motivului: (descriere detaliată a circumstanțelor care au condus la solicitarea evaluării)
- Obiectivele evaluării: (ex: determinarea nivelului de funcționare psihologică, identificarea unor posibile tulburări, evaluarea caracteristicilor personalității etc.)
III. Istoricul personal și familial:
- Istoricul medical personal:
- Afecțiuni cronice sau grave, intervenții chirurgicale, tratamente în curs, medicamente administrate
- Istoricul psihologic: tulburări emoționale, psihice sau de comportament anterioare (depresie, anxietate, traume, etc.)
- Istoricul abuzului de substanțe (alcool, droguri, medicamente)
- Istoricul familial:
- Antecedente de afecțiuni psihice sau comportamentale în familie (tulburări de personalitate, depresie, anxietate, schizofrenie etc.)
- Istoricul de traume familiale semnificative (divorțuri, decese, violență domestică, abuzuri etc.)
IV. Evaluarea psihologică:
- Observații comportamentale:
- Comportamente manifestate în cadrul evaluării: (ex: comportamente de apărare, evitante, agresive, cooperante, reticente, etc.)
- Aspecte legate de comportamentul verbal și non-verbal: (ex: contact vizual, postură, tonul vocii, expresii faciale, gesturi, mișcări, etc.)
- Testarea psihologică:
- Teste utilizate:
- [Numele testelor aplicate] (ex: MMPI-2, WISC, BDI, scalele de evaluare a anxietății și depresiei)
- Rezultate testări:
- Scoruri obținute: [Rezultatele numerice sau descrierea acestora]
- Interpretarea rezultatelor: (analiza și descrierea semnificației scorurilor obținute în contextul evaluării)
- Teste utilizate:
- Aspecte cognitive:
- Capacitatea de atenție și concentrare
- Abilități de rezolvare a problemelor
- Funcții executive: planificare, organizare, control al impulsurilor
- Memorie: capacitatea de reamintire și utilizare a informațiilor
- Aspecte emoționale și psihosociale:
- Nivelul de stres și anxietate
- Starea de bine generală
- Depresie și tulburări de dispoziție
- Capacitatea de gestionare a conflictelor și adaptarea socială
- Relațiile interpersonale și dinamica acestora (familiale, sociale, profesionale)
- Evaluarea personalității:
- Caracteristici dominante ale personalității: (ex: introversiune/ extraversiune, stabilitate emoțională, conștiinciozitate, deschidere la experiențe noi)
- Comportamente dominante: (ex: impulsivitate, tendință spre evitare, controlul emoțional, reactivatele la frustrare)
- Stiluri de coping și mecanisme de apărare
V. Concluzii:
- Evaluarea psihologică: (Sumar al rezultatelor obținute în urma testelor și observațiilor, subliniind aspectele semnificative din punct de vedere psihologic)
- Diagnostic (dacă este cazul): (Descrierea eventualelor tulburări sau trăsături patologice identificate în urma evaluării, cu referire la criteriile diagnostice relevante)
- Recomandări:
- Măsuri de intervenție recomandate (ex: consiliere psihologică, psihoterapie, medicație, testări suplimentare)
- Recomandări pentru adaptarea comportamentului, îmbunătățirea abilităților de coping și gestionarea stresului
- Recomandări în legătură cu activitățile profesionale sau sociale (ex: posturi adecvate, modalități de integrare în grupuri etc.)
VI. Evaluarea finală:
- Stare psihologică actuală: (Sumar al stării psihologice generale la momentul evaluării)
- Prognostic: (Posibilitățile de îmbunătățire a stării psihologice pe termen scurt și lung, în funcție de tratamentele sau intervențiile recomandate)
- Necesitatea unui follow-up: (Dacă se recomandă o monitorizare ulterioară, reevaluări sau sesiunile de consiliere periodice)
VII. Semnătura psihologului:
- Nume psiholog: _____________
- Număr de înregistrare: _____________
- Semnătura psihologului: _____________
- Data completării: _____________