Fișă de evaluare medico-socio-profesională

Leave a Comment / Evaluare și Management / By

I. Date de identificare:

  • Nume și prenume: _____________
  • Data nașterii: _____________
  • Sex: _____________
  • CNP: _____________
  • Adresa: _____________
  • Număr de telefon: _____________
  • Ocupație: _____________
  • Locul de muncă: _____________
  • Data evaluării: _____________

II. Istoricul medical:

  1. Antecedente personale patologice:
    • Afecțiuni cronice (ex: hipertensiune arterială, diabet, boli respiratorii etc.): _____________
    • Intervenții chirurgicale anterioare: _____________
    • Spitalizări anterioare: _____________
    • Medicamente prescrise curent: _____________
    • Alergii sau reacții adverse la medicamente: _____________
    • Istoricul consumului de alcool, tutun sau substanțe: _____________
    • Alte condiții relevante: _____________
  2. Antecedente familiale patologice:
    • Boli cronice sau ereditare (ex: boli cardiovasculare, boli oncologice, diabet): _____________
    • Istoricul bolilor infecto-contagioase în familie: _____________
    • Altele: _____________
  3. Examinarea fizică:
    • Înălțime: _____________ cm
    • Greutate: _____________ kg
    • Tensiune arterială: _____________ mmHg
    • Puls: _____________ bătăi/minut
    • Temperatura corporală: _____________ °C
    • Indicele de masă corporală (IMC): _____________
    • Alte observații (ex: anomalii la nivelul pielii, posturii, mobilității etc.): _____________

III. Evaluarea socio-profesională:

  1. Istoricul profesional:
    • Domeniul de activitate: _____________
    • Durata activității profesionale: _____________
    • Locuri de muncă anterioare: _____________
    • Existența unui mediu de muncă cu risc (ex: expunere la substanțe toxice, muncă fizică intensă, stres, zgomot etc.): _____________
  2. Condițiile de muncă curente:
    • Tipul locului de muncă: (birou, teren, industrial etc.): _____________
    • Program de lucru: _____________
    • Descrierea sarcinilor de muncă: _____________
    • Existența unui mediu de muncă adecvat sau inadecvat din punct de vedere al sănătății: _____________
    • Riscuri specifice profesionale (ex: accidente, boli profesionale): _____________
  3. Stresul și adaptabilitatea profesională:
    • Nivelul de stres resimțit la locul de muncă: (scăzut/moderat/ridicat) _____________
    • Capacitatea de adaptare la schimbări sau presiuni profesionale: (scăzută/moderată/ridicată) _____________
    • Relațiile interpersonale la locul de muncă: (corecte/problematic) _____________
    • Suportul social oferit de colegi și superiori: (da/nu) _____________

IV. Evaluarea psihologică:

  1. Stare emoțională și psihologică:
    • Stare generală (calmă/agitată/anxioasă): _____________
    • Probleme de natură psihologică anterioare (ex: depresie, tulburări de anxietate): _____________
    • Suport psihologic în cazul unui diagnostic psihologic anterior: (da/nu) _____________
    • Alte observații relevante: _____________
  2. Capacitatea cognitivă și funcționarea mentală:
    • Memorie (bună/moderată/scăzută): _____________
    • Concentrare și atenție (bună/moderată/scăzută): _____________
    • Capacitatea de decizie și rezolvare a problemelor (bună/moderată/scăzută): _____________
    • Altele: _____________

V. Evaluarea stării fizice:

  1. Mobilitate și funcționalitate:
    • Capacitatea de a merge: (fără ajutor/cu ajutor) _____________
    • Capacitatea de a ridica obiecte grele: (da/nu) _____________
    • Mobilitatea articulațiilor: (fără restricții/restricționată) _____________
  2. Capacitatea de efort fizic:
    • Efortul fizic zilnic necesar la locul de muncă: (ușor/moderat/intens) _____________
    • Limite ale capacității de efort (dacă există): _____________

VI. Evaluarea riscurilor profesionale:

  • Expunerea la factori de risc profesional (ex: substanțe chimice, zgomot, vibrații etc.): _____________
  • Existența unui plan de prevenire a riscurilor (da/nu): _____________
  • Recomandări pentru prevenirea riscurilor de sănătate la locul de muncă: _____________

VII. Recomandări finale:

  • Recomandări medicale: _____________
  • Recomandări profesionale: _____________
  • Recomandări socio-psihologice: _____________
  • Posibilități de adaptare la condițiile de muncă (da/nu): _____________

VIII. Concluzii generale:

În urma evaluării, starea de sănătate a persoanei evaluate este: _____________
Nivelul de adaptabilitate profesională este: _____________
Recomandarea pentru continuarea activității profesionale este: _____________

Semnătura medicului specialist:

Semnătura psihologului (dacă este cazul):

Semnătura evaluatorului socio-profesional:

Data întocmirii raportului:

Chat