Date pacient:
- Nume și prenume: [Nume pacient]
- Data nașterii: [DD/MM/YYYY]
- Gen: [Masculin/Feminin]
- Data evaluării: [DD/MM/YYYY]
- Număr de identificare: [ID pacient]
- Medicul de familie: [Nume medic]
Motivele consultației:
- Pacientul se prezintă cu dureri persistente în zona lombară, apărute după un accident de muncă în urmă cu 3 luni, care au dus la limitarea mobilității și dificultăți în desfășurarea activităților zilnice.
Istoricul medical:
- Afecțiuni anterioare: Hernie de disc L5-S1 (diagnosticată în 2024), hipertensiune arterială (tratată medicamentos).
- Intervenții chirurgicale: Nicio intervenție chirurgicală anterioară.
- Tratament medicamentos: Lisinopril 10 mg/zi, Ibuprofen 400 mg la nevoie pentru durere.
- Alergii: Niciuna cunoscută.
- Istoricul familial: Istoric de afecțiuni lombare în familie.
Evaluarea funcțională:
- Observații generale:
- Postura: Pacientul prezintă o postură cu hiperlordoză lombară și o ușoară asimetrie a umerilor.
- Mobilitate: Dificultăți la îndoirea trunchiului și la rotirea torso-ului.
- Evaluarea amplitudinii de mișcare (ADM):
- Articulația lombară:
- Flexie: 70° (normal: 90°)
- Extensie: 10° (normal: 30°)
- Rotație: 20° (normal: 45°)
- Comparativ cu partea contralaterală: Limitări similare la nivelul articulației lombare.
- Articulația lombară:
- Forța musculară:
- Evaluare pe o scară de 0-5:
- Ex: Quadriceps: 4/5 (slăbiciune moderată)
- Ex: Biceps: 5/5
- Ex: Mușchii lombari: 3/5 (slăbiciune semnificativă)
- Evaluare pe o scară de 0-5:
- Testul de echilibru:
- Tipul testului: Testul „Romberg”
- Rezultate: Stabilitate compromisă; pacientul pierde echilibrul după 10 secunde.
- Durerea:
- Scara de evaluare a durerii (0-10): 7/10 în prezent, localizată în zona lombară.
- Localizarea durerii: Durerea este localizată bilateral în regiunea lombară, cu iradiere către fese.
- Funcția zilnică:
- Activități afectate: Mers pe distanțe lungi, urcatul scărilor, îngrijirea personală.
- Gradul de independență: 50% (pacientul are nevoie de ajutor pentru activitățile de zi cu zi).
Plan de tratament:
- Obiective pe termen scurt:
- Reducerea durerii la 3/10 în 4 săptămâni.
- Creșterea amplitudinii de mișcare la nivel lombar cu 20%.
- Obiective pe termen lung:
- Restabilirea funcției complete la nivel lombar.
- Întărirea musculară a mușchilor paravertebrali și a musculaturii abdominale.
- Tipuri de intervenții propuse:
- Exerciții de întindere pentru mușchii lombari și hamstrings: [exerciții specifice incluse în planul de tratament].
- Exerciții de întărire pentru mușchii abdominali și lombari: [exerciții specifice incluse în planul de tratament].
- Tehnici de mobilizare a coloanei vertebrale: [detalii despre tehnicile folosite].
- Electroterapie: utilizarea TENS pentru reducerea durerii (30 de minute, de 3 ori pe săptămână).
- Educație terapeutică: instruirea pacientului în privința ergonomiei și a tehnicilor de ridicare corecte.
Evaluarea periodică:
- Frecvența evaluărilor: O dată la 2 săptămâni.
- Indicatori de progres: Evaluarea scorului de durere, a amplitudinii de mișcare și a forței musculare.
Observații suplimentare:
- Pacientul trebuie să fie încurajat să își mențină activitatea fizică în limita tolerabilității, inclusiv mersul pe jos și exerciții de întindere acasă.
Semnătura terapeutului:
- Nume terapeut: [Nume complet]
- Specializare: [Ex: Kinetoterapeut]
- Data semnării: [DD/MM/YYYY]
Această fișă este un exemplu de cum poate fi completată o evaluare de kinetoterapie, incluzând toate detaliile necesare pentru o documentare profesională a stării pacientului și a planului de tratament.