Date pacient:
- Nume: ________________________
- Vârsta: _______________________
- Data nașterii: ___________________
- Sex: ___________________________
- Adresa: ________________________
- Telefon: ________________________
- Număr de asigurare medicală: ____________
- Medicul de familie: ____________________
- Reprezentant legal: ___________________
- Telefon reprezentant legal: __________________
Istoricul medical al copilului:
- Afecțiuni anterioare: ______________________________________________________
- Intervenții chirurgicale anterioare: ___________________________________________
- Alergii: ___________________________________________________________________
- Istoric de vaccinare (menționați dacă sunt întârziate vaccinuri sau reacții adverse):
- Tratament medicamentos curent (medicamente administrate în prezent): _______________
- Istoric familial de boli (ex: diabet, hipertensiune, afecțiuni cardiace, alergii, etc.):
- Alte afecțiuni semnificative (ex: astm, epilepsie, tulburări de somn, etc.): __________
Motivul consultului:
- Descrierea simptomelor și stării actuale de sănătate:
- Durata simptomelor: ________________________
- Factorii care agravează/stopează simptomele: _____________________________
- Alte informații relevante: _____________________________________________________
Examinarea clinică:
- Semne vitale:
- Temperatura corporală: ______°C
- Puls: _______/min
- Tensiune arterială: __________ mmHg
- Frecvența respiratorie: _______/min
- Saturarea oxigenului: _______ %
- Starea generală:
- Aspect: (pale, febril, iritat, somnolent, etc.): ______________________
- Nivelul de conștiență: (alert, confuz, somnolent, etc.): _______________
- Examinarea capului și gâtului:
- Trăsături faciale: (asimetrie, erupții, etc.): ________________________________
- Gât: (inflamație, limfadenopatie, etc.): _________________________________
- Examinarea toracelui:
- Auscultație pulmonară: (răgușeală, șuierături, tuse, etc.): _______________
- Palpatie toracică: (durere, sensibilitate): ________________________________
- Ritm respirator: ____________/min
- Examinarea abdomenului:
- Palpare abdomen: (durere, distensie, hepatomegalie, splenomegalie): ________
- Percuție abdominală: ______________________________________________
- Auscultație abdominală: _____________________________________________
- Examinarea extremităților:
- Mișcare și tonus muscular: ___________________________________________
- Reflexe: ____________________________________________
- Deformități sau semne de leziuni: _______________________________________
- Examinarea sistemului nervos:
- Răspuns la stimuli: ________________________________________
- Forță musculară: ____________________________
- Coordonare: _______________________________
- Reflexe patologice: _______________________
Diagnostic preliminar:
Investigații recomandate:
- Analize de sânge (hemogramă, biochimie, etc.): _____________________________
- Ecografie abdominală: ___________________________
- Radiografie toracică: ________________________________
- Electrocardiogramă (ECG): ____________________________
- Alte investigații relevante (ex: CT, RMN, etc.): _______________________________
Tratament și recomandări:
- Tratament medicamentos:
- Nume medicament: ____________________________
- Doza: _______________________________
- Frecvența administrării: ___________________
- Durata tratamentului: _______________________
- Observații: ___________________________________
- Recomandări pentru îngrijire acasă:
- Dietă recomandată: ____________________________
- Regim de odihnă: _______________________________
- Activități fizice permise/contraindicate: _______________________
- Îngrijire personală: _____________________________
- Recomandări suplimentare:
- Control medical ulterior: ________________________
- Următoarea consultație: _________________________
Semnătura medicului: _____________________
Data consultului: _________________________
Semnătura părinților/reprezentantului legal: _____________________