Date personale:
- Nume complet: _____________
- Vârsta: _____________
- Data naşterii: _____________
- Sex: _____________
- Stare civilă: _____________
- Ocupaţie: _____________
- Adresă: _____________
- Număr de telefon: _____________
- Email: _____________
1. Motivul consultării:
- Descrierea motivului pentru care persoana a solicitat consilierea psihologică:(Exemplu: Dificultăţi în gestionarea stresului la locul de muncă, tulburări de anxietate, conflicte interpersonale, dificultăţi de adaptare, schimbări de viaţă semnificative etc.)
2. Istoricul personal:
- Antecedente personale relevante:(Exemplu: Evenimente semnificative din viaţa clientului, traume anterioare, istoric medical, probleme psihologice anterioare, diagnosticări sau tratamente anterioare)
- Istoricul familial:(Exemplu: Relaţiile cu membrii familiei, conflicte familiale, condiţii de viaţă în copilărie, evenimente relevante din familia extinsă)
- Relaţii interpersonale:(Exemplu: Relaţii de cuplu, prietenii, relaţii profesionale, relaţii cu copii, colegi de muncă etc.)
3. Obiectivele consilierii:
- Obiective generale ale consilierii:(Exemplu: Îmbunătăţirea gestionării emoţiilor, dezvoltarea abilităţilor de comunicare, gestionarea stresului, soluţionarea conflictelor interne, creşterea încrederii în sine)
- Obiective specifice pe termen scurt:(Exemplu: Reducerea simptomelor de anxietate, îmbunătăţirea relaţiilor interpersonale, dezvoltarea abilităţilor de rezolvare a problemelor)
- Obiective specifice pe termen lung:(Exemplu: Creşterea rezilienţei psihologice, îmbunătăţirea autonomiei şi autodeterminării, stabilirea unor relaţii sănătoase)
4. Evaluare psihologică iniţială:
- Starea emoţională a clientului:(Exemplu: Tristete, anxietate, frustrare, iritabilitate, furie, neîncredere, optimism, speranţă etc.)
- Nivelul de stres:(Exemplu: Uşor, moderat, sever; contextul stresului – muncă, familie, relaţii etc.)
- Nivelul de anxietate:(Exemplu: Scăzut, moderat, ridicat; descrierea simptomelor de anxietate – nelinişte, panică, insomnie etc.)
- Capacitatea de autoreglare emoţională:(Exemplu: Abilitatea de a face faţă situaţiilor stresante, tehnici de relaxare utilizate, modul de reacţie la conflicte)
- Mecanisme de apărare utilizate:(Exemplu: Negarea, raţionalizarea, proiecţia, sublimarea, escapismul, disocierea etc.)
- Relaţia cu sinele:(Exemplu: Imaginea de sine, nivelul de autoacceptare, conflicte interne)
5. Abilităţi şi resurse ale clientului:
- Abilităţi de rezolvare a problemelor:(Exemplu: Analizarea situaţiilor dificile, luarea deciziilor, planificarea acţiunilor)
- Resurse sociale şi de suport:(Exemplu: Sprijin din partea familiei, prietenilor, colegilor, grupuri de suport, organizaţii sau instituţii)
- Strategii de coping:(Exemplu: Activităţi de relaxare, sport, meditaţie, alimentaţie sănătoasă, hobby-uri, sprijin religios etc.)
- Puncte forte ale clientului:(Exemplu: Inteligenţa emoţională, empatia, comunicarea deschisă, rezilienţa, creativitatea, motivaţia)
6. Planul de intervenţie:
- Strategii de consiliere recomandate:(Exemplu: Tehnici cognitive-comportamentale, tehnici de relaxare, abordări de mindfulness, dezvoltarea abilităţilor de comunicare, terapie de cuplu sau de grup etc.)
- Durata estimată a consilierii:(Exemplu: 6 şedinţe, 3 luni, 1 an etc.)
- Frecvenţa şedinţelor:(Exemplu: O şedinţă pe săptămână, o şedinţă la fiecare două săptămâni, şedinţe mai frecvente în perioada de criză etc.)
- Evaluarea progresului:(Exemplu: Evaluări periodice, feedback din partea clientului, autoevaluări, instrumente de măsurare a progresului)
7. Istoricul medical relevant:
- Afecţiuni fizice:(Exemplu: Boli cronice, afecţiuni grave sau de durată, tratamente în curs)
- Medicamente utilizate:(Exemplu: Medicaţie pentru depresie, anxietate, insomnie, alte tratamente farmacologice relevante)
- Istoric psihiatric:(Exemplu: Diagnostic de tulburări psihice, spitalizări anterioare, intervenţii terapeutice)
8. Observaţii suplimentare:
- Alte aspecte relevante:(Exemplu: Observaţii privind comportamentele clientului, particularităţi care pot influenţa procesul de consiliere, elemente legate de mediul de viaţă al clientului)
Semnătura consilierului psihologic:
Semnătura clientului (dacă este cazul):
Data completării fişei: