I. Informații de identificare
- Nume pacient: ____________
- Prenume pacient: ____________
- Sex: ____________
- Data nașterii: ____________
- Vârsta: ____________
- Cod Numeric Personal (CNP): ____________
- Adresa de domiciliu: ____________
- Telefon: ____________
- Locul de muncă: ____________
- Profesia: ____________
- Grupă de vârstă: (copil, adult, senior) ____________
- Data anchetei: ____________
- Localitatea: ____________
- Unitatea medicală care efectuează ancheta: ____________
II. Istoricul epidemiologic al pacientului
- Data debutului simptomatologiei: ____________
- Simptome și semne clinice prezentate:
- Febră: [ ] Da [ ] Nu
- Tuse: [ ] Da [ ] Nu
- Dureri musculare: [ ] Da [ ] Nu
- Dureri articulare: [ ] Da [ ] Nu
- Dificultăți de respirație: [ ] Da [ ] Nu
- Pierdere gust/miros: [ ] Da [ ] Nu
- Altele: ____________
- Durata simptomelor: ____________
- Modul de debut al bolii: ____________
- Evoluția bolii:
- Sub acută: [ ] Da [ ] Nu
- Acută: [ ] Da [ ] Nu
- Cronică: [ ] Da [ ] Nu
- Călătorii recente:
- Țara/zonele vizitate: ____________
- Perioada: ____________
- Posibile contacte cu persoane bolnave în timpul călătoriei: [ ] Da [ ] Nu
- Contacte epidemiologice:
- Contact direct cu persoane confirmate sau suspecte de infecție: [ ] Da [ ] Nu
- Numele și datele de contact ale persoanelor infectate (dacă sunt disponibile): ____________
III. Istoricul de sănătate al pacientului
- Afecțiuni preexistente:
- Cardiace: [ ] Da [ ] Nu
- Respiratorii: [ ] Da [ ] Nu
- Digestive: [ ] Da [ ] Nu
- Metabolice: [ ] Da [ ] Nu
- Neurologice: [ ] Da [ ] Nu
- Imunodeficiențe: [ ] Da [ ] Nu
- Altele: ____________
- Medicație curentă:
- Listă medicamente: ____________
- Vaccinuri administrate:
- Vaccinuri recente: [ ] Da [ ] Nu
- Tipul vaccinului: ____________
- Data administrării: ____________
IV. Contextul epidemiologic și de expunere
- Locul de muncă/activitățile profesionale:
- Exponere la medii de risc (spitale, instituții de sănătate, unități de îngrijire medicală): [ ] Da [ ] Nu
- Alte medii de expunere (centre comerciale, transport în comun, locuri aglomerate): [ ] Da [ ] Nu
- Contacte recente cu persoane care au călătorit în zone de risc: [ ] Da [ ] Nu
- Expunerea la animale (dacă este cazul):
- Tip de animal (ex: mamifere, păsări, reptile, etc.): ____________
- Perioada de expunere: ____________
V. Investigații de laborator și diagnostic
- Testare virală/patologică efectuată:
- Tipul testului: [ ] PCR [ ] Antigen [ ] Serologic
- Data efectuării testului: ____________
- Rezultate testului: [ ] Pozitiv [ ] Negativ [ ] Indeterminat
- Alte investigații:
- Radiografie toracică: [ ] Da [ ] Nu
- Ecografie abdominală: [ ] Da [ ] Nu
- Alte investigații: ____________
VI. Tratament administrat
- Tratament inițial:
- Medicamente administrate: ____________
- Doze și intervale de administrare: ____________
- Reacții adverse: ____________
- Monitorizare și evoluția tratamentului:
- Răspuns la tratament: ____________
- Modificări de tratament: ____________
VII. Măsuri de prevenire și control
- Măsuri de izolare: [ ] Da [ ] Nu
- Tipul de izolare (domiciliară/spitalizare): ____________
- Măsuri de profilaxie pentru contacți: [ ] Da [ ] Nu
- Tipul măsurilor (tratament profilactic, vaccinare, etc.): ____________
- Intervenții epidemiologice:
- Monitorizarea contactelor: [ ] Da [ ] Nu
- Alte măsuri: ____________
VIII. Concluzii și recomandări
- Diagnosticul final: ____________
- Recomandări pentru tratament și măsuri suplimentare:
- Recomandări medicale: ____________
- Măsuri de protecție pentru comunitate: ____________
- Statutul epidemiologic:
- Confirmați cu cazuri de răspândire locală: [ ] Da [ ] Nu
- Măsuri pentru prevenirea răspândirii: ____________
Semnătura medicului care efectuează ancheta: ____________ Semnătura pacientului (dacă este cazul): ____________
Observații suplimentare: ____________
Această fișă de anchetă epidemiologică este un instrument esențial pentru identificarea și urmărirea cazurilor de boli infecțioase sau alte evenimente epidemiologice, ajutând la protejarea sănătății publice prin identificarea rapidă a surselor de infecție și implementarea măsurilor de control corespunzătoare.