Subsemnatul, ____________, cetățean român, cu domiciliul în ____________, CNP ____________, titular al actului de identitate seria ____________, nr. ____________, eliberat de ____________, la data de ____________, în calitate de persoană care beneficiază de o vizită intimă, subsemnatul, declar pe propria răspundere următoarele:
În temeiul dispozițiilor legale în vigoare, având în vedere reglementările privind dreptul la viață intimă, dar și respectarea normelor specifice instituțiilor competente, doresc să exprim în mod clar și formal scopul și natura vizitei mele, care are loc în data de ____________, în cadrul ____________ (instituție sau unitate de detenție, spital, altă locație relevantă).
Prin prezenta, confirm că vizita menționată mai sus are caracter intim, personal și familial, având ca scop exclusiv întreținerea unor relații umane naturale și esențiale, fără a implica vreun alt interes sau activitate care ar putea afecta în mod negativ securitatea sau ordinea instituției respective. Vizita va fi realizată conform reglementărilor stabilite de autoritățile competente și în conformitate cu normele interne ale instituției de primire.
De asemenea, declar că vizita va respecta toate condițiile prevăzute de lege, precum și toate măsurile de protecție și siguranță necesare în contextul stării de sănătate publică actuale. Voi respecta cu strictețe procedurile de securitate și igienă, precum și orice alte cerințe impuse de autoritățile competente pentru buna desfășurare a întâlnirii.
În această vizită, intenționez să interacționez cu ____________ (numele persoanei vizitate), în scopul de a menține o relație personală de sprijin și susținere emoțională, având în vedere legătura de ____________ (familială, prietenie, etc.) ce mă leagă de persoana vizitată.
Confirm că nu voi introduce în instituție niciun obiect interzis, iar toate actele și comportamentele mele vor fi conforme cu reglementările interne ale instituției de detenție/altă locație. De asemenea, sunt conștient de faptul că orice comportament sau activitate care contravine normelor stabilite poate conduce la anularea vizitei și la luarea măsurilor legale corespunzătoare.
Declarația de față este făcută în deplină cunoștință de cauză, iar informațiile furnizate sunt adevărate și complete. Mă angajez să respect toate normele legale și reglementările instituției în care se va desfășura vizita intimă, precum și să cooperez în orice moment cu autoritățile competente în vederea asigurării unei vizite conforme.
Data: ___________
Semnătura: ________________