Subsemnatul(a), _____________, posesor/posesoare al/ă buletinului de identitate seria _____________, nr. _____________, eliberat de _____________ la data de _____________, în calitate de cetățean român, cu domiciliul în _____________, telefon _____________, prin prezenta doresc să aduc la cunoștință autorităților competente pierderea buletinului meu de identitate, în condițiile prezentate mai jos.
În data de _____________, în jurul orei _____________, am constatat cu regret că buletinul de identitate nu mai se află în posesia mea, având toate indicii că acesta a fost pierdut. Nu am reușit să localizez documentul, chiar după efectuarea unui control amănunțit în locurile în care am activat și în spațiile în care m-am aflat în ultima perioadă, inclusiv la locul de muncă, în locuința personală și în mijloacele de transport utilizate. De asemenea, am contactat diverse entități și persoane, însă, până în momentul de față, nu am reușit să recuperez buletinul de identitate.
Prin această declarație, subsemnatul(a) doresc să informez autoritățile competente despre pierderea buletinului meu de identitate și să îmi exprim dorința de a solicita, în regim de urgență, eliberarea unui nou document de identitate, conform reglementărilor legale în vigoare. De asemenea, menționez că nu am avut cunoștință de niciun incident care să implice utilizarea frauduloasă a documentului respectiv sau de vreo pierdere a acestuia într-un context care ar putea pune în pericol securitatea personală sau publică.
Confirm că sunt pe deplin responsabil(ă) de pierderea buletinului de identitate și că am acționat cu toată diligența în vederea recuperării acestuia. Înțeleg că, potrivit legislației în vigoare, pot fi luate măsuri de verificare a situației și că voi fi responsabil(ă) de orice utilizare ilegală a documentului în cazul în care acesta va fi găsit ulterior.
În încheiere, solicit în mod oficial autorităților competente înregistrarea pierderii buletinului de identitate și inițierea procedurilor pentru eliberarea unui nou act de identitate.
Data: _____________
Semnătura: ______________