Subsemnatul(a) _____________, în calitate de _____________ (funcția/rolul), domiciliat(ă) în _____________, cu CNP _____________, vă adresez prezenta declarație în vederea semnalării unui incident de hărțuire, care a avut loc în data de _____________, la _____________ (locul/mediul în care s-a petrecut incidentul).
În cadrul relației mele profesionale cu _____________ (numele persoanei sau entității implicate), am fost supus(ă) unor comportamente care pot fi catalogate ca hărțuire. Aceste acte de hărțuire au fost de natură _____________ (verbală, fizică, psihologică etc.), cu scopul de a mă intimida, umili sau submina integritatea și demnitatea mea.
Mai jos sunt descrise în detaliu evenimentele și comportamentele care constituie hărțuirea la care am fost supus(ă):
- Descrierea incidentului din data de _____________:
- În această zi, am fost abordat(ă) de _____________ (numele persoanei implicate), în cadrul unui context profesional (precizați circumstanțele – întâlnire, comunicare prin e-mail, telefonic, etc.).
- Comportamentul manifestat a constat în _____________ (descriere detaliată a acțiunilor/gesturilor/vorbelor care au avut loc).
- Aceasta a avut un impact asupra stării mele emoționale și profesionale, deoarece _____________ (explicați cum v-a afectat comportamentul persoanei respective).
- Alte incidente de hărțuire, descriere detaliată:
- În data de _____________, am fost din nou supus(ă) unui comportament abuziv de la _____________ (numele persoanei implicate). Aceasta a constat în _____________ (detalii despre ce s-a întâmplat: cuvinte jignitoare, gesturi amenințătoare, excluziune socială, tratament inechitabil).
- De asemenea, am observat o tendință constantă a acestei persoane de a _____________ (exemple de comportamente repetate, cum ar fi subminarea în fața colegilor, oferirea de sarcini imposibile, comportamente de intimidare etc.), ceea ce a creat un climat de muncă extrem de neplăcut și stresant pentru mine.
- Impactul asupra mea:
- Comportamentele de hărțuire la care am fost supus(ă) au avut un impact semnificativ asupra sănătății mele fizice și psihice. Am experimentat _____________ (detalii despre efectele hărțuirii asupra stării de sănătate: insomnii, anxietate, scăderea performanței profesionale, etc.).
- În plus, aceste comportamente au dus la o scădere a încrederii în mediul de lucru, afectând relațiile mele profesionale și dezvoltarea profesională.
- Măsuri luate anterior pentru a rezolva problema:
- Înainte de a înregistra această declarație oficială, am încercat să soluționez problema prin _____________ (detalii despre pașii făcuți pentru a rezolva problema: discuții directe cu persoana implicată, sesizarea unui superior sau a unei autorități din cadrul organizației).
- Cu toate acestea, comportamentele de hărțuire au continuat, iar măsurile luate nu au avut efectul scontat.
- Solicitarea măsurilor adecvate:
- Având în vedere gravitatea situației și impactul pe care l-a avut asupra mea, solicit autorităților competente și angajatorului să analizeze această plângere și să adopte măsurile corespunzătoare pentru a asigura un mediu de lucru sigur și respectuos.
- De asemenea, solicit să se ia măsuri pentru prevenirea unor astfel de comportamente în viitor, precum și sancționarea persoanei implicate, în conformitate cu reglementările interne și legislația în vigoare privind hărțuirea în mediul de muncă.
Declarația de față este completă și conformă cu adevărul, iar toate informațiile oferite sunt corecte și precise, după cum am experiențiat personal evenimentele descrise mai sus.
Data: _____________
Semnătura: _______________