Subsemnatul, _____________, medic de familie / specialist în _____________, în conformitate cu reglementările legale în vigoare și cu avizul medical actual, declar prin prezenta că am eliberat, la cererea pacientului _____________, următoarele medicamente ce conțin substanțe active antibiotice:
- Denumirea antibioticului: _____________
Doza: _____________
Forma de administrare: _____________
Durata tratamentului: _____________
Posologie: _____________ - Denumirea antibioticului: _____________
Doza: _____________
Forma de administrare: _____________
Durata tratamentului: _____________
Posologie: _____________
Tratamentul antibiotic este recomandat în urma evaluării clinice a pacientului, având în vedere următoarele considerații medicale:
- Diagnostic final: _____________
- Simptome clinice identificate: _____________
- Rezultatele investigațiilor de laborator (dacă este cazul): _____________
- Alte condiții și istoricul medical al pacientului: _____________
Am informat pacientul în mod clar despre indicațiile, efectele secundare posibile și riscurile asociate cu utilizarea antibioticelor, precum și despre importanța respectării strict a prescripției medicale, pentru a preveni posibilele reacții adverse și dezvoltarea rezistenței la antibiotice. De asemenea, i-am oferit informații cu privire la necesitatea finalizării întregului tratament conform recomandărilor, chiar și în absența simptomelor, pentru a asigura eficiența tratamentului.
Subsemnatul confirm că pacientul a fost înștiințat asupra posibilelor interacțiuni medicamentoase, a contraindicațiilor și a altor factori relevanți pentru administrarea corectă a medicamentului prescris. De asemenea, pacientul a primit recomandări pentru monitorizarea eventualelor efecte adverse și pentru prezentarea imediată la medic în caz de apariție a unor reacții neobișnuite.
Această prescripție a fost eliberată conform legislației în vigoare și reglementărilor Agenției Naționale a Medicamentului și Dispozitivelor Medicale, fiind necesară pentru tratamentul corect și eficient al afecțiunii pacientului.
Eliberată la data de _____________
Semnătura medicului: _____________
Stampila instituției medicale: _____________