Subsemnatul/Subsemnata, _____________, cetățean al _____________, domiciliat/ă în _____________, posesor/posesoare al/a actului de identitate seria ________ nr. ________, eliberat de _____________ la data de _____________, în calitate de _________ (ex: beneficiar, pacient, participant etc.), având în vedere dorința de a participa la _____________ (descrierea activității pentru care se cere consimțământul, de exemplu: cercetare, studiu, tratament medical, proces educativ etc.), exprim în mod liber, informat și neechivoc consimțământul meu pentru:
- Scopul colectării datelor/participării: Sunt pe deplin informat(ă) asupra scopului pentru care datele mele personale vor fi colectate și procesate/ pentru care participarea mea este solicitată. Acestea vor fi utilizate exclusiv pentru _____________ (ex: realizarea cercetării științifice, efectuarea unui tratament medical, implementarea unui program educațional etc.).
- Tipul și natura informațiilor colectate: Am fost informat(ă) că, în cadrul acestui proces, vor fi colectate informații referitoare la _____________ (ex: date personale, istoricul medical, comportamentul în cadrul studiului etc.). Aceste informații pot include, dar nu se limitează la, date sensibile referitoare la _____________ (ex: sănătate, opinii politice, apartenență religioasă etc.), care vor fi procesate conform reglementărilor legale în vigoare privind protecția datelor personale.
- Confidențialitatea și protecția datelor: Înțeleg și sunt de acord că datele colectate vor fi tratate cu cea mai mare confidențialitate și vor fi protejate conform legislației aplicabile în domeniul protecției datelor cu caracter personal (ex: Regulamentul General privind Protecția Datelor – GDPR). Aceste date nu vor fi divulgate niciunei terțe părți fără acordul meu prealabil, cu excepția cazurilor prevăzute de lege.
- Drepturile mele în legătură cu datele personale: Am fost informat(ă) că am dreptul de a solicita accesul la datele personale, rectificarea acestora, ștergerea lor sau restricționarea procesării, precum și de a mă opune prelucrării acestora în orice moment, printr-o cerere adresată _____________ (numele persoanei sau al instituției responsabile cu procesarea datelor).
- Libertatea de a retrage consimțământul: Sunt pe deplin conștient(ă) de faptul că îmi pot retrage consimțământul în orice moment, fără a afecta legalitatea procesării datelor pe baza consimțământului anterior, precum și că retragerea consimțământului nu va afecta desfășurarea activității în curs. Retragerea consimțământului poate fi făcută printr-o cerere scrisă, adresată la adresa _____________ (detalii de contact).
- Posibile riscuri și beneficii: Am fost informat(ă) cu privire la posibilele riscuri asociate participării la _____________ (ex: riscuri medicale, riscuri psihologice, riscuri fizice), precum și beneficiile care pot decurge din participarea la acest proces (ex: îmbunătățirea sănătății, dobândirea de noi cunoștințe, avansarea cercetării științifice etc.). Înțeleg că aceste riscuri sunt limitate și că vor fi luate toate măsurile necesare pentru protejarea intereselor mele.
- Termeni și condiții: Am citit și înțeles toți termenii și condițiile acestui consimțământ. Întrebările mele referitoare la procesul de colectare a datelor și utilizarea acestora au fost explicate pe larg și sunt clare pentru mine. Înțeleg că, în cazul în care voi avea nelămuriri suplimentare, pot contacta persoana responsabilă de gestionarea acestui proces la adresa de contact _____________.
- Înțelegerea responsabilității: Declar că am înțeles complet implicațiile acestui consimțământ și că sunt de acord să particip la _____________, conștient(ă) de faptul că refuzul de a da consimțământul nu va avea niciun impact negativ asupra drepturilor mele sau asupra relației mele cu _____________ (instituția, organizația sau persoana responsabilă).
Prin semnătura mea de mai jos, confirm că am citit și înțeles această declarație de consimțământ și că o dau de bună voie și fără constrângere.
Semnătura: _________________________
Data: _____________
Persoana de contact pentru informații suplimentare:
Nume: _____________
Telefon: _____________
Adresă de e-mail: _____________