Subsemnatul/Subsemnata, ___________________________, cu domiciliul în ____________________________, identificat/identificată prin C.I. seria ___________, nr. ___________, CNP _____________________, în calitate de proprietar/proprietară al/a vehiculului marca ____________________, model ____________________, numărul de înmatriculare _____________________, vă adresez prezenta declarație cu privire la evenimentul auto produs la data de _______________, ora _________, pe raza localității _____________________, în scopul de a notifica și solicita deschiderea dosarului de daună auto.
În urma evenimentului de mai sus, doresc să precizez următoarele detalii relevante:
- Datele evenimentului:
- Data și ora producerii accidentului: _______________
- Locul exact unde s-a produs incidentul: ______________________
- Condițiile meteo la momentul producerii accidentului: __________________
- Descrierea generală a accidentului: __________________________________
- Dinamica evenimentului: _____________________________________________
- Persoanele implicate: __________________________________________________
- Martori (dacă este cazul): _____________________________________________
- Autoritățile care au intervenit (dacă au fost implicate): ____________________
- Descrierea daunei suferite de vehiculul meu:
- Daunele externe: _______________________________________________________
- Daunele interne (dacă sunt vizibile): ____________________________________
- Posibilele defecțiuni mecanice sau electronice provocate de accident: ________
- Starea actuală a vehiculului: ___________________________________________
- Măsuri luate la fața locului:
- Intervenția poliției (dacă este cazul): ____________________________
- Rapoarte întocmite: ____________________________
- Fotografii realizate la locul accidentului: _______________
- Acte de constatare a daunei (dacă sunt disponibile): _________________
- Descrierea altor daune (posibile prejudicii materiale sau corporale, dacă este cazul):
- Daunele suferite de alte vehicule implicate în accident: _________________
- Daunele suferite de persoane implicate în accident: ______________________
- Asigurarea vehiculului:
- Compania de asigurare: ____________________________
- Tipul asigurării de care beneficiază vehiculul: _________________________
- Polița de asigurare nr. ________________________________
- Data expirării asigurării: _______________________________
- Notificări prealabile privind dauna trimise către compania de asigurări: ____
- Informații suplimentare relevante:
- Alte circumstanțe care ar putea influența procesul de evaluare a daunei: ________
- În cazul în care accidentul a fost provocat de un alt participant la trafic, îl descriu astfel: ___
- Conform declarațiilor martorilor, accidentul a fost rezultatul: ________________
Îmi exprim, prin prezenta, intenția de a colabora în mod deschis și transparent cu compania de asigurări, pentru soluționarea cât mai rapidă și eficientă a cererii de despăgubire. În măsura în care este necesar, sunt dispus/dispusă să ofer orice informație suplimentară sau să permit accesul unui evaluator desemnat de compania de asigurări pentru a evalua daunele.
Pentru orice întrebări sau clarificări, vă stau la dispoziție la numărul de telefon _______________________ sau la adresa de e-mail _________________________.
Anexez următoarele documente justificative:
- Copie după certificatul de înmatriculare al vehiculului
- Copie după actul de identitate
- Fotografiile accidentului și ale daunelor
- Copie după polița de asigurare
- Alte documente relevante
Data: _______________________
Semnătura: _________________________
Această declarație poate fi personalizată în funcție de specificul fiecărui caz. Formulările pot varia în funcție de informațiile disponibile și de cerințele specifice ale companiei de asigurări.