Subsemnații, _____________ (numele complet al asiguratului), cetățean _____________, identificat cu CNP _____________, domiciliat în _____________, str. _____________ nr. _____________, bloc _____________, sc. _____________, ap. _____________, sector _____________, oraș _____________, județ _____________, și _____________ (numele complet al coasiguratului), cetățean _____________, identificat cu CNP _____________, domiciliat în _____________, str. _____________ nr. _____________, bloc _____________, sc. _____________, ap. _____________, sector _____________, oraș _____________, județ _____________, prin prezenta formulăm și semnăm această declarație, în cunoștință de cauză, pentru a atesta următoarele:
- Statusul relațional
Declarăm că între noi există o relație de _____________ (exemplu: căsătorie, parteneriate de viață etc.), și suntem de acord ca informațiile furnizate în această declarație să fie utilizate de către _____________ (denumirea asigurătorului) în scopul includerii coasiguratului în cadrul poliței de asigurare emise pe numele asiguratului. - Obiectul asigurării
În calitate de asigurat, subsemnatul _____________ am încheiat o poliță de asigurare nr. _____________ din data de _____________, care acoperă riscurile de _____________ (exemplu: sănătate, viață, accident, locuință etc.), iar _____________ (numele coasiguratului) este inclus în această poliță în calitate de coasigurat, având dreptul de a beneficia de aceleași condiții și acoperiri stabilite prin contractul de asigurare. - Responsabilitățile asiguratului și coasiguratului
Înțelegem și acceptăm că amândoi, atât asiguratul cât și coasiguratul, avem obligația de a furniza informații corecte și complete către asigurător și de a anunța orice schimbări de statut care ar putea afecta acoperirile sau beneficiile prevăzute în poliță. De asemenea, în cazul producerii unui eveniment asigurat, vom colabora pe deplin cu asigurătorul, respectând procedurile legale și contractuale prevăzute. - Consimțământul privind prelucrarea datelor personale
Subsemnații suntem conștienți de faptul că asigurătorul va prelucra datele personale referitoare la starea noastră de sănătate, istoricul medical, situația financiară și orice alte informații relevante în vederea administrării poliței de asigurare și evaluării riscurilor. Acordăm consimțământul nostru explicit pentru prelucrarea acestor date conform legislației în vigoare privind protecția datelor cu caracter personal. - Declarația de sănătate
Am fost informați că, în funcție de natura poliței de asigurare, asigurătorul poate solicita completarea unui chestionar medical de către ambii semnatari ai acestei declarații (asigurat și coasigurat). Declarațiile privind starea noastră de sănătate sunt corecte și complete la data semnării prezentei declarații, iar orice modificare ulterioară va fi adusă la cunoștința asigurătorului, conform termenilor și condițiilor stabilite. - Confirmarea identității
Declarăm că am prezentat asigurătorului documentele necesare pentru confirmarea identității fiecăruia dintre noi, respectiv cartea de identitate / pașaport / alte acte oficiale în vigoare, după caz. - Durata și valabilitatea asigurării
Înțelegem că polița de asigurare are o durată de _____________ (exemplu: 1 an, 5 ani etc.), iar aceasta poate fi prelungită la expirarea termenului, în conformitate cu termenii și condițiile stipulate în contractul de asigurare, cu acordul ambelor părți. În cazul în care dorim să modificăm sau să anulăm asigurarea, acest lucru se va face în conformitate cu procedurile legale și contractuale. - Conformitate cu legislația aplicabilă
Declarația noastră este conformă cu prevederile legale în vigoare, inclusiv cu legislația privind protecția consumatorilor și drepturile asiguraților. În cazul în care vor apărea conflicte sau neînțelegeri legate de această asigurare, ne angajăm să le soluționăm pe cale amiabilă, iar în caz de imposibilitate, prin intermediul instanțelor competente.
Prin semnarea acestei declarații, confirmăm că am citit și înțeles pe deplin conținutul acesteia, că suntem de acord cu toate clauzele stipulate și că am furnizat informații corecte și complete, atât în legătură cu polița de asigurare, cât și în privința relației noastre de asigurare.
Data: _____________
Semnătura Asiguratului: ___________________
Semnătura Coasiguratului: ___________________