Subsemnatul/ Subsemnata, _____________, domiciliat(ă) în localitatea _____________, strada _____________, nr. ___, bl. ___, sc. ___, ap. ___, județul _____________, posesor/posesoare al/a actului de identitate seria ___ nr. _____________, eliberat de _____________ la data de _____________, declar prin prezenta următoarele:
La data de _____________, în jurul orei _____________, am fost implicat(ă) într-un eveniment rutier ce a avut loc pe _____________ (strada/drumul), în proximitatea _____________ (punct de reper sau locație exactă). Vehiculul pe care îl conduceam, marca _____________, model _____________, cu numărul de înmatriculare _____________, se deplasa în direcția _____________, respectând toate normele de circulație în vigoare.
Descrierea evenimentului:
În momentul producerii accidentului, condițiile de trafic erau _____________ (ex.: aglomerate/libere) și condițiile meteorologice erau _____________ (ex.: favorabile/ploaie/ceață). Deplasându-mă cu o viteză de aproximativ ___ km/h, conform reglementărilor din zonă, am fost confruntat(ă) cu _____________ (descrierea situației, ex.: manevra imprudentă a unui alt conducător auto, apariția bruscă a unui obstacol, pierderea controlului unui vehicul etc.).
Celălalt vehicul implicat în accident, marca _____________, model _____________, cu numărul de înmatriculare _____________, condus de dl/dna _____________, domiciliat(ă) în _____________, a fost implicat în coliziune din cauza _____________ (descrierea motivului, ex.: nerespectarea semnelor de circulație, viteză excesivă, schimbarea bruscă a direcției etc.).
În urma impactului:
- Vehiculul meu a suferit următoarele avarii: _____________ (descrierea detaliată a pagubelor).
- Vehiculul condus de dl/dna _____________ a suferit următoarele avarii: _____________.
- (Dacă este cazul) Alte bunuri implicate în incident (ex.: garduri, semne de circulație etc.) au fost avariate: _____________.
Măsuri întreprinse imediat după accident:
- Am contactat serviciile de urgență la numărul 112 la ora _____________.
- La fața locului s-au prezentat reprezentanți ai Poliției _____________, care au întocmit procesul-verbal cu numărul _____________/data _____________.
- (Dacă este cazul) A fost solicitată intervenția echipajului medical de urgență pentru _____________ (ex.: evaluarea stării de sănătate a persoanelor implicate).
Declarații suplimentare:
Subsemnatul declar că:
- În momentul producerii accidentului, eram în posesia tuturor documentelor necesare (permis de conducere, certificat de înmatriculare, poliță RCA valabilă).
- Nu am consumat substanțe interzise sau băuturi alcoolice înainte sau în timpul conducerii vehiculului.
- Sunt de acord să colaborez pe deplin cu autoritățile pentru clarificarea circumstanțelor producerii accidentului.
Acest document a fost întocmit pentru a servi drept declarație oficială privind circumstanțele producerii accidentului rutier.
Data redactării: _____________
Semnătura: _______________________
Mențiuni: Dacă este necesar, pot fi furnizate documente adiționale, inclusiv fotografii realizate la locul accidentului, copii ale documentelor de identitate sau ale documentelor vehiculului.