DECLARAȚIE
Subsemnatul(a), ________________, având funcția de ________________ în cadrul societății ________________, cu sediul în ________________, identificată prin CUI ________________, declar pe propria răspundere următoarele:
1. Date privind accidentul de muncă
- Data producerii accidentului: ________________
- Ora producerii accidentului: ________________
- Locul producerii accidentului: ________________
- Circumstanțele producerii accidentului: Accidentul s-a produs în timpul desfășurării activităților de lucru conform atribuțiilor specificate în fișa postului, mai exact __________________________________________________________.
- Descrierea detaliată a incidentului: În data de ________________, în jurul orei ________________, în timp ce executam următoarele operațiuni ________________, am suferit un accident constând în ________________. Incidentul s-a produs din cauza ______________________________________________________.
2. Consecințele accidentului asupra stării de sănătate
- În urma accidentului, am suferit următoarele leziuni: _________________________________________________________________.
- M-am adresat imediat/succesiv următoarei unități medicale: ________________, iar medicul curant a stabilit următorul diagnostic: _________________________________________________________________.
- Conform documentației medicale anexate, mi-a fost recomandată următoarea conduită terapeutică: _______________________________________________________.
3. Măsurile luate la fața locului
- Am informat imediat conducerea directă sau responsabilul cu securitatea muncii despre producerea accidentului, respectiv pe ________________, conform procedurilor interne.
- La fața locului, au fost adoptate următoarele măsuri pentru a preveni agravarea situației și pentru a evita alte accidente similare: _________________________________________________________.
4. Factori favorizanți și/sau cauze probabile ale accidentului
- Accidentul s-a produs din cauza următorilor factori: ____________________________________________________________.
- Echipamentul utilizat în momentul accidentului era/nu era în stare corespunzătoare de funcționare. Observații: ___________________________________________________________.
- Alte observații relevante cu privire la condițiile de muncă: ________________________________________________________.
5. Declarație de conformitate
Declar pe propria răspundere că informațiile furnizate în prezenta declarație sunt complete, corecte și conforme cu realitatea. De asemenea, confirm că toate documentele medicale și alte dovezi necesare sunt anexate pentru completarea dosarului de accident de muncă.
6. Anexele declarației:
- Copie după cartea de identitate;
- Documente medicale relevante;
- Proces-verbal de constatare (dacă este cazul);
- Alte documente justificative: ____________________________________________________________.
Semnătura declarantului:
Semnat la data de ________________, în localitatea ________________.
(semnătura și numele în clar al declarantului)
Confirmarea primirii:
Responsabil SSM: ________________
Data: ________________
Semnătură: ________________________
Notă: Această declarație va fi utilizată în conformitate cu legislația în vigoare, respectiv Legea securității și sănătății în muncă nr. 319/2006 și Normele metodologice de aplicare.