Subsemnatul, ________________, cu domiciliul în ________________, posesor al CĂRȚII DE IDENTITATE seria ______ nr. ______, eliberată de ____________ la data de ________________, și al permisului de conducere categoria ______, seria ______ nr. ______, eliberat de _____________ la data de ________________, declar pe proprie răspundere următoarele:
1. Detalii ale evenimentului:
- Data producerii accidentului: ________________
- Ora aproximativă: ________________
- Locul producerii accidentului: ________________ (specificați strada, localitatea, eventual coordonatele GPS sau alte puncte de reper relevante)
- Condiții meteo și de trafic: ________________ (ex. ploaie, carosabil umed, vizibilitate redusă etc.)
2. Vehiculul condus de mine:
- Marca și modelul: ________________
- Număr de înmatriculare: ________________
- Asigurător RCA: ________________
- Polița RCA nr.: ________________, valabilă până la data de ________________
3. Descrierea circumstanțelor accidentului:
- În momentul producerii accidentului, vehiculul pe care îl conduceam circula pe direcția ________________, pe banda ______, cu o viteză aproximativă de ______ km/h.
- În timp ce ________________ (descrieți manevra efectuată, de exemplu, schimbarea benzii, oprirea, virajul etc.), a avut loc coliziunea cu vehiculul marca ________________, cu numărul de înmatriculare ________________, condus de ________________, posesor al permisului de conducere categoria ______.
4. Cauzele accidentului (după opinia mea): Consider că accidentul a fost cauzat de ________________ (specificați circumstanțele, precum neacordarea de prioritate, nerespectarea distanței de siguranță, condiții nefavorabile de trafic etc.).
5. Pagube materiale:
- La vehiculul meu: ________________ (specificați daunele vizibile, ex. aripa stânga față avariată, bara de protecție spartă, far stânga distrus etc.)
- La vehiculul celuilalt conducător auto: ________________ (daca sunt observabile, descrieți daunele vizibile)
6. Martori:
- Numele martorului 1: ________________ Date de contact: ________________
- Numele martorului 2 (dacă este cazul): ________________ Date de contact: ________________
7. Măsuri luate imediat după accident:
- Am contactat autoritățile (Poliția/Serviciul de Urgență) la ora ______, solicitând intervenția acestora.
- Am completat împreună cu celălalt conducător auto constatul amiabil (dacă este cazul).
- Vehiculul meu a fost transportat/remorcat de către ________________ (dacă este cazul).
8. Declarație suplimentară: Declar că informațiile furnizate mai sus sunt corecte și complete, în conformitate cu cele observate la fața locului. Accept să răspund penal în cazul în care cele declarate se dovedesc a fi false.
Data: ________________
Semnătura: ____________________
Notă: Această declarație poate fi utilizată în scopul soluționării unui dosar de daună și constituie un document oficial în cadrul anchetelor sau procedurilor administrative legate de accidentul auto.